رتج ميكل

مضاعفات أخرى

• وجود رتج داخل رتج ميكل (الرتج الابنة)
• الحصى وبازهرنباتي (بازهرمن الألياف النباتية) في رتج ميكل
• ناسور بين المثانة والرتج
• انظر كذلك
• يوهان فريدريش ميكل
• مرض متلازمة ميكل جروبر
• غضروف ميكل
• المراجع
• وصلات خارجية
• CT showing a Meckel's diverticulum

Meckel's Diverticulum Scan — Children's Hospital Boston

• Meckel's Diverticulum (Image)
• Tutorials and intra-operative image of Meckel's (Weblink)
• Meckel's Diverticulum Technetium Scan Results (Image)

أورام الأوعية الدموية والعصبية العضلية

الأورام الخبيثة:

التهاب الرتج وتزايد سمكه

وتتعدد ميكانيكية الجراحات المستعملة في علاج رتج ميكل وتشمل:

الأورام الغدية الخبيثة، نسبتها 16٪

أورام الخلايا المدورة الصغيرة المتعلقة بتكوين النسيج الليفي

الانسداد المعوي

وفي السياق ذاته، قد تشكل بقايا الأوعية المحية التي تربط الرتج إلى السرة رباط ليفيا والتواء (انفتال)، وبالتالي تحاصر الأمعاء الدقيقة وتسبب انسداد الأمعاء. قد يصاحب ذلك ألم موضعي حول السرة في الربع الأيمن السفلي (مثل التهاب الزائدة الدودية).

إضافةً إلى ذلك، الأورام مثلًا السرطان: الانتشارالمباشرلسرطان الغدية الناشئ في الرتج قد يؤدي إلى انسداد الأمعاء.

الأعراض: التقيؤ، وآلام البطن والإمساك الشديد أوالكامل.

من جانب آخر، «الحبس»: يمكن أن يحبس رتج ميكل في الفتق الإربي، مشكلا ما يعرف بفتق ليترالذي يسدالأمعاء.

• الحصى والحجارة التي يتم تشكيلها في رتج ميكل تقوم بما يلي:
• تنبثق في الجزء الأخير من الأمعاء الدقيقة، ممايؤدي إلى الانسداد المعوي.
• تؤدي إلى التهابات محلية وانغلافات.

خنق الرتج في الثقبة السدادية.

علاوةً على ذلك، آلية انقباضية نشطة من الرتج الذي يحاول إزالة العوامل المهيجة.

عملية تلقائية مثل انتقال الطعام عبر القناة الهضمية

علاوةً على ذلك، والرتج نفسه أو وجود ورم داخله قد يسبب انغلاف. مثلًا، من الأمعاء الدقيقة إلى القولون، مما يسبب انسداد معوي. وتشمل أعراض هذه الحالة براز «جيلي الكشمش» ووجود كتلة ملموسة في أسفل البطن وهذا يحدث عندما يدخل الرتج في تجويف الأمعاء الدقيقة، إما بسبب:

التهاب الرتج المزمن يسبب تضيق.

النزيف

التحفيز الميكانيكي يمكن أن يؤدي كذلك إلى تقرح وتآكل.

علاوةً على ذلك، البراز مثل (جلي الكشمش): يشير إلى نقص تروية الأمعاء الذي يؤدي إلى إنتاج مخاط بشكل غزير ويمكن أن يدل على أن جزءا من الأمعاء قد دخل في الآخر (انغلاف).

• يحتمل أن تكون أسباب النزف:
• خلايا مخاطية من المعدة أو البنكرياس في غير مكانها الطبيعي:
• عندما يحتوي الرتج على بقايا جنينية من الخلايا لأنواع أنسجة أخرى.

كذلك، النزيف في الجهاز الهضمي يمكن أن يتوقف وحده ولكن في بعض الحالات المزمنة يمكن أن يؤدي إلى فقر دم ناتج عن عوز الحديد.

يمكن أن يحصل ألم أو نزف، أو ثقب للأمعاء عند منطقة الرتج.

مظهر البراز يمكن أن يشير إلى نوع النزيف:

وفي السياق ذاته، النزيف في رتج ميكل يكون أكثر شيوعا عند الأطفال، وخصوصا عند الذكور الذين تكون أعمارهم أقل من السنتين، ويمكن أن تشمل الأعراض دم أحمر ساطع في البراز (تغوط مدمي)، ضعف عام، ألم أو مضض في البطن، أو حتى فقر دم في بعض الحالات.

البراز الدموي الأحمر الفاتح: يشير إلى نزيف حاد.

وفي هذا السياق، إفراز الحمض المعدي أو العصارة القاعدية البنكرياسية من الخلايا المخاطية التي ليست في مكانها الطبيعي في الرتج تؤدي إلى تقرح بطانة الأمعاء المجاورة مثل القرح المعدية أوالبنكرياسية.

وعلى صعيد آخر، البراز القاتم: يشير إلى تغير الدم الذي نتج من بطئ عبوره الأمعاء بسبب نزيف طفيف في الجهاز الهضمي العلوي.

البراز مع خط دم: يشير إلى شق شرجي.

الورم السرطاني، وهو الأكثرشيوعا بنسبة 44٪

من جانب آخر، أورام غمدال أعصاب الطرفية والأورام اللحمية المعوية وتكون نسبتها 35٪

ومن ناحية أخرى، أورام الخلايا المتوسطة (Mesenchymal tumors): ورم خبيث عضلي أملس

العلاج

يستلزم التدخل الجراحي لعلاج رتج ميكل في الحالات الآتية:

اكتشاف رتج ميكل في مريض عمره اقل من 40 سنة

الوبائيات/الانتشار

وعلى صعيد آخر، يحدث رتج ميكل في نحو 2٪ من السكان. وانتشاره في الذكورأعلى 3-5 مرات من الإناث. فقط2 ٪ من الحالات تظهر فيها أعراض، وعادة تظهر الأعراض عند الأطفال في عمرالسنتين.

كذلك، الالتهاب في الرتج اللفائفي لديه أعراض تحاكي التهاب الزائدة الدودية، وبالتالي فإن تشخيصه له أهمية كبيرة. إن المعرفة التفصيلية بالخصائص الفيزيولوجية المرضية أمر ضروري في التعامل مع مضاعفات رتج ميكل التي تهدد حياة المريض.

في هذا الإطار، ويتم تشخيص أغلب حالات رتج ميكل عندما تظهر المضاعفات أو في حالات لا علاقة لها مثل تنظيرأو عمليات فتح البطن أو دراسة الأشعة في الأمعاء الدقيقة. الأعراض الكلاسيكيَة في البالغين تتضمن الانسداد المعوي والتهاب الرتج. بينما يكون النزف المستقيمي غيرالمؤلم شائعا أكثر في الأطفال الصغار.

المضاعفات

الجدول 1 – مضاعفات رتج ميكل:

وفي هذا السياق، احتمالية حدوث مضاعفات معينة لدى الشخص المصاب برتج ميكل طوال فترة حياته هي نحو 4-6٪. ومن هذه المضاعفات نزيف المعدة والأمعاء، التهاب الصفاق والانسداد المعوي والتي قد تحدث في 15-30٪ من المرضى الذين يعانون من أعراض (الجدول 1). 6.4٪ فقط من جميع المضاعفات تتطلب العلاج الجراحي، ويكون معدل الوفاة لحالات رتج ميكل غيرالمعالجة من 2، 5-15%.

الفسيولوجيا المرضية للأعراض

خلفية تطور الرتج

إضافةً إلى ذلك، في رتج ميكل، يفشل الجزء الأولي من القناة المحيَة على التقهقر والاختفاء، فيستمر وجوده كبقية مختلفة بالطول والمكان. الرتج الأحادي يقع على الحد المقابل للغشاء المحيط بالجزء الأخير من الامعاء الدقيقة (مقابل مكان ارتباط الغشاء) ويمتد في الحبل السري للجنين. تنشأ الشرايين المحية اليسرى واليمنى من الشريان الأبهر الظهري البدائي، وتمتد مع القناة السرية المعوية. يصبح الشريان الأيمن الشريان المساريقي العلوي الذي يوفر التروية للرتج، ف يحين أن الشريان الأيسر يضمر بوجود إمدادات الدم الخاصة به، فإن رتج ميكل قد يتعرض للانسداد أوالالتهاب.

علاوةً على ذلك، القناة السريَة المساريقيَة (قناة سريَة معويَة، القناة المحيَة أو الساق المحي) تربط عادة المعي المتوسط الجنيني بالكيس المحي من الأمام، حيث توفرالموادالغذائية للمعي المتوسط أثناءالتطورالجنيني. يحصل تضيق للقناة المحيَة تدريجيا وتختفي بين الأسبوعين 5 و 8 من الحمل.

استئصال الرتج وغلق قاعدته بغرز جراحية

إضافةً إلى ذلك، استئصال مقطع من الأمعاء والمحتوي على الرتج وإعادة توصيل طرفي القطع

من جهة ثانية، وقد يتم استئصال السرة كجزء من الجراحة في حالة إصابتها بأية تشوهات ويتعاطى المريض المضادات الحيوية قبل وبعد العملية.

وفي هذا السياق، العلاج جراحي؛ ويحتمل أن يكون بالاستئصال بالمنظار. أما في المرضى الذين أصيبوا بالنزف أو انخناق الأمعاء أو انسدادها أو ثقبها؛ فإن العلاج يتضمن الاستئصال الجراحي لرتج ميكل مع الأجزاء القريبة من الأمعاء، وهذه العملية تسمى «استئصال الأمعاء الدقيقة». أما لدى المرضى الذين لم يعانوا من أي من المضاعفات المذكورة أعلاه، فإن العلاج يتضمن استئصال رتج ميكل وحده وهذه العملية تسمى «استئصال رتج ميكل».

ومن ناحية أخرى، فيما يتعلق برتج ميكل الذي يوجد بدون أعراض، يوصي البعض بإجراء بحث عن رتج ميكل في كل حالة من حالات استئصال الزائدة الدودية/أو حالات فتح البطن التي تجرى في حالات البطن الحادة، وإذا وجد، يجب أن يتم استئصال رتج ميكل لتجنبا للمضاعفات الثانوية الناتجة عنه.

التشخيص

ومن جهة أخرى، بإمكان التصوير بالموجات فوق السينية (ultrasound) أن يظهر بقايا أو أكياس القناة السرية المسارقيَة. يمكن أن يستعمل التصوير الطبقي (CT scan) كأداة ناجحة لاكتشاف الأجزاء الملتهبة ذات النهايات المغلقة الموجودة في تجويف منتصف البطن.

كذلك، أفضل طريقة لتشخيص رتج ميكل لدى الأطفال هي عن طريق التكنيشيوم 99 أو ما يعرف ب «فحص ميكل» هذه التقنية تتعرف على الغشاء المخاطي للمعدة؛ بما أن 50% من حالات رتج ميكل المصحوب بالأعراض تحتوي على خلايا منتبذة من المعدة أو البنكرياس داخل الرتج، وتظهر هذه الخلايا عبر هذه التقنية على شكل نقطة بعيدة عن المعدة نفسها. هذه التقنية عالية الدقة وغير جائرة عند استخدامها للأطفال، حيث تكون دقتها 95% والحساسية 85% بينما في البالغين تكون بدقة 9% وحساسية 62%.

وعلى صعيد آخر، إن المرضى الذين لديهم خلايا معدية في غير موضعها من الممكن أن يصابوا بالقرح المعدية كنتيجة لذلك؛ وبالتالي يجب إجراء الفحوصات الأخرى مثل تنظير القولون وفحوصات الاضطرابات النزفية، والتصوير الوعائي يمكن أن يساعد في تحديد مكان وشدة النزف. إن تنظير القولون يمكن أن يساعد في استبعاد مصادر أخرى للنزف ولكنه لا يستعمل كأداة للتشخيص. أما التصوير الوعائي فيمكن أن يكشف عن النزف الحاد في المصابين برتج ميكل.

ومن ناحية أخرى، في المرضى الذين لايعانون من أعراض، غالبا ما يشخص رتج ميكل بشكل عرضي خلال تنظير البطن أو فتح البطن.

التهاب رتج ميكل

ومن جهة أخرى، أعراض التهاب الرتج يمكن أن تحاكي أعراض التهاب الزائدة الدودية، مثل الألم حول السرة والآلام المتقطعة المغصية في البطن. انثقاب الرتج الملتهب يمكن أن يؤدي إلى التهاب في الصفاق. التهاب الرتج يمكن أن يؤدي كذلك إلى الالتصاقات والتي تسبب انسداد في الأمعاء.

إذا كان مصحوب بالتهاب الزائدة الدودية الحاد.

وعلى صعيد آخر، بعد انثقاب الرتج الناتج عن الرضات أو تناول مواد غريبة مثل ساق من الخضار، والبذور أوعظم الأسماك/الدجاج التي تستقرفي رتج ميكل.

من جانب آخر، انسداد الأمعاء بسبب الأورام، الحصى المعوية، أوجسم غريب، مما يسبب الركود أوالعدوى ال بكتيرية.

الالتهاب ينتج من:

علاوةً على ذلك، القرحة المعدية الناتجة من الخلايا المخاطية المعدية الموجودة في غير موضعها الطبيعي داخل الرتج.

وفي هذا الصدد، اتصال طرف الرتج بالرباط الغشائي للرتج حيث يحدث التواء، مما يسبب التهاب ونقص التروية الدموية.

التشوهات السرية

علاوةً على ذلك، ويمكن أن تشمل الحالات الشاذة بين رتج ميكل والسرة وجود الحبل الليفي، والكيس، والناسور أوالجيوب الأنفية، مما يؤدي إلى:

• عدوى أو سحجة من الجلد حول السرة، مما يؤدي إلى نشوء الجيوب الإفرازية.
• الأخماج (العدوى) المتكررة والتئام الجيوب.
• تشكل الخراج في جدارالبطن.
• الحبل الليفي يزيد من خطر تكوين الالتواء والفتق الداخلي.

الأورام

• الأورام الحميدة:
• ورم عضلي أملس
• الورم الشحمي

في هذا الإطار، الأورام في رتج ميكل قد تسبب نزيف وآلام البطن الحادة، وانسداد الجهازالهضمي، وانثقابأ وانغلاف.

طول الرتج أكثر من 2 سم

وجود نسيج مطابق لنسيج المعدة بالرتج

إضافةً إلى ذلك، وجود أربطة ليفية متصلة بالرتج مما يزيد احتمالية التفاف الأمعاء حول هذه الأربطة مما يسبب انسدادها

في هذا الإطار، ضيق عنق الرتج، حيث أن ذلك يرفع من احتمالية حدوث انسداد بالرتج مما يسبب التهابه الشديد وربما انفجاره

2 :1 نسبة الذكور: الإناث

ومن ناحية أخرى، و قد تم نشر تقرير في مقالة علمية عن حالة انخناق لفتق السرة مع رتج ميكل. وعلاوة على ذلك، يمكن أن يتصل الرتج بمنطقة السرة عن طريق الرباط المحي، مع إمكانية وجود أكياس محية، أوقناة محية والتي تؤدي إلى تشكيل ناسور محي عندما يتم قطع الحبل السري. قديحدث كذلك التواءات في الأمعاء حول الساق المعوية، مما يؤدي إلى حدوث انسداد في الأمعاء، ونقص التروية الدموية، ونخر.

من جانب آخر، يمكن أن يظهر الرتج كذلك بشكل فتق غيرمباشر، وعادة ما يكون على الجانب الأيمن، حيث يعرف بأنه «فتق ليتر».

الأعراض

في هذا الإطار، أكثر الأعراض شيوعا هي نزيف المستقيم غير المؤلم مثل تغوَط البراز الأسود، يتبعه الانسداد المعوي، الانفتال، والانغلاف المعوي. وأحيانا يمكن أن تشابه أعراض التهاب رتج ميكل أعراض التهاب الزائدة الدودية الحاد. كذلك، قد يكون هناك ألم شديد في منطقة المعدة إلى جانب حدوث الانتفاخ فيها وعند منطقة السرة. في بعض الأحيان، تكون الأعراض مؤلمة جدا بحيث أنها قد تمنع النوم مع وجود ألم حاد في منطقة المعي الأمامي، وتحديدا حول المعدة وحول السرة.

وفي هذا السياق، إن غالبية المرضى برتج ميكل لا تظهر عليهم أعراض، ويسمى رتج ميكل عندما يكون بدون أعراض «رتج ميكل الصامت». أماإذا وجدت الأعراض، فإنها تظهرعادة قبل السنتين من العمر.

ومن جهة أخرى، في أغلب الحالات، يحدث النزيف دون سابق إنذار ويتوقف من تلقاء نفسه. والأعراض يمكن أن تكون مؤلمة للغاية، وغالبا ما تعتبر خطئا أنها مجرد آلام في المعدة ناتجة عن عدم تناول الطعام أوالإمساك.

الظهور

(2) سنتان هوالعمرالأكثرشيوعا لظهور الأعراض

وفي هذا الصدد، يقع رتج ميكل في الجزء الأخير من الأمعاء الدقيقة، عادة بين 60 – 100 سم (2 قدم) من الصمام اللفائفي الأعوري. الجزء المغلق أو الكيس الصغير طوله قرابة 3 – 6 سم ويمكن أن يكون تجويفه أكبر من تجويف الجزء الأخير الأمعاء الدقيقة. يمتد الرتج بالإتجاه المعاكس لإتجاه الغشاء المغلف للأمعاء وتصله تغذية دموية خاصة به، وهو عبارة عن بقايا من الرابط الذي يصل الأمعاء الدقيقة بالكيس المحي والذي يكون موجود خلال التكوين الجنيني. يسمى رتج «حقيقي» لأنه يتكون من جميع الطبقات الثلاث المكونة لجدار الأمعاء وهي الغشاء المخاطي والطبقة تحت المخاطية والطبقة العضلية المخصوصة.

وفي السياق ذاته، و بما أن القناة المحيَة تحتوي على بطانة من الخلايا المحفزة (القادرة على تكوين أنواع عديدة من الخلايا)، فإن رتج ميكل يمكن أن يحتوي على أنسجة غير طبيعية، والتي تحتوي على بقايا جنينية من أنواع أخرى من الأنسجة. فقد عثرعلى كل من الغشاء المخاطي الصائمي، والغشاء المخاطي الإثني عشرأو أنسجة برونرفي 2٪ من الحالات التي احتوى فيها رتج ميكل على أنسجة غير طبيعية/ بغير مكانها الطبيعي. وفي نحو 60٪ من الحالات وجدت أنسجة من الغشاء المخاطي المبطن للمعدة الموجودة بغير موضعها الطبيعي وأيضا وجدت أنسجة البنكرياس في 6٪ من الحالات الأخرى. الالتهاب في رتج ميكل قد يشابه التهاب الزائدة الدودية، لذلك أثناءعملية استئصال الزائدة الدودية، يجب فحص الأمعاء الدقيقة بحثا عن وجود رتج ميكل، وإذا وجد يجب إزالته مع الزائدة.

• قاعدة الاثنان للمساعدة على التذكر:
• يحدث عند 2٪ (من السكان)
• يبعد 2قدم (بالقرب من صمام اللفائفيَة)
• 2بوصة (في الطول)

في هذا الإطار، 2هو عدد أنواع الأنسجة الموجودة بغير مكانها الطبيعي الشائعة في رتج ميكل (أنسجة المعدة والبنكرياس)