مذكرة القبول
المحتويات
بدايةً، مذكرة قبول هي جزء من السجل الطبي ووثائق حالة المريض (بما في ذلك التاريخ ونتائج الفحص البدني)، ة هي الأسباب التي تجعل المريض يدخل ل رعاية المرضى الداخليين إلى مستشفى أو منشأة أخرى، والإرشادات الأولية لرعاية هذا المريض. وفيما يلي تفاصيل أوسع عن ذلك.
العنوان
- معلومات تعريف المريض (ربما تكون موجودة بشكل منفصل)
- اسم
- رقم الهوية
- رقم المخطط
- رقم الغرفة
- تاريخ الولادة
- Q** الطبيب المعالج
- الجنس0
- تاريخ القبول
- تاريخ
- زمن
- الخدمات
- الشكوى الرئيسية
- عادة جملة واحدة بما في ذلك
- عمر
- سباق
- الجنس
هدف
من جهة ثانية، وتوثق ملاحظات القبول أسباب دخول المريض لرعاية المرضى الداخليين إلى مستشفى أو مرفق آخر، وحالة خط الأساس للمريض، والتعليمات الأولية لرعاية ذلك المريض. يستعملها أخصائيو الرعاية الصحية لتسجيل الحالة الأساسية للمريض وقد يكتبون ملاحظات إضافية أثناء الخدمة، وملاحظات التقدم (ملاحظات SOAP)، وملاحظات ما قبل الجراحة، وملاحظات العمليات، وملاحظات ما بعد الجراحة، وملاحظات الإجراءات، وملاحظات التسليم، وملاحظات ما بعد الولادة، وملاحظات الخروج. تشكل هذه الملاحظات جزءًا كبيرًا من السجل الطبي. غالبًا ما يطور طلاب الطب مهاراتهم في التفكير السريري عن طريق كتابة مذكرات القبول. عادة ما ينطوي التعريف التقليدي والعقلاني للقبول على قضاء ليلة في المستشفى. يمتد هذا التعريف في بعض الأحيان في صناعة الفواتير الطبية الأمريكية، حيث قد تطمس شركات المستشفيات تعريفات «القبول» و «الملاحظة» بسبب قواعد السداد التي بموجبها يدفع دافعو الرعاية الصحية مبلغًا أقل مقابل الرعاية إذا كان هناك «قبول».
التشخيص
وعلى صعيد آخر، مثلًا: تخطيط كهربائية القلب وتصوير الصدر بالأشعة السينية وتصوير مقطعي محوسب وتصوير بالرنين المغناطيسي.
لكل: اسم عام - مبلغ - معدل
- الأدوية عند النقل
- مراجعة النظم
- جنرال لواء
- رئيس
- عيون
- آذان
- الأنف والجيوب الأنفية
- الحلق والفم والرقبة
- الثديين
- نظام القلب والأوعية الدموية
- الجهاز التنفسي
- الجهاز الهضمي
- الجهاز البولي
- الجهاز التناسلي
- نظام الأوعية الدموية
- الجهاز العضلي الهيكلي
- الجهاز العصبي
- الطب النفسي
- نظام الدم
- نظام الغدد الصماء
وفي السياق ذاته، الأدوية عند الوصول (الأسبرين ومسحوق قودي العلاجي والعلاجات العشبية والوصفات الطبية، إلخ.)
اختبار بدني
وعلى صعيد آخر، الفحص البدني أو الفحص السريري هو العملية التي يتحقق من خلالها مقدم الرعاية الصحية من جسد المريض بحثًا عن علامات المرض.
التقييم والتخطيط
وفي هذا الصدد، يشمل التقييم مناقشة للتشخيص التفريقي ودعم التاريخ ونتائج الامتحانات.
التاريخ الطبي السابق
وفي هذا السياق، قائمة بالمشاكل الطبية المستمرة للمريض. يجب معالجة المشاكل المزمنة بشأن ما إذا كان يتم التحكم فيها جيدًا أم لا. قم بتضمين تواريخ العناصر ذات الصلة.
مكونات
وفي هذا الصدد، قد يُشار أحيانًا إلى ملاحظة القبول بشكل غير صحيح على أنها (تاريخ المرض الحالي) أو H و P (التاريخ والجسدي)، والتي تتضمن أجزاء فقط من ملاحظة القبول.يمكن أن تتضمن ملاحظة القبول الأقسام التالية:
تاريخ الأسرة
- الصحة أو سبب الوفاة بسبب:
- الآباء
- أخوة
- الأطفال
- الزوج
مختبرات
من جهة ثانية، مثلًا: الشوارد، غازات الدم الشريانية، اختبارات وظائف الكبد، إلخ.
التاريخ الجراحي السابق
وفي السياق ذاته، قائمة العمليات الجراحية في الماضي مع تواريخ العناصر ذات الصلة.
الخطوط العريضة
وفي هذا السياق، لا تناقش كل ملاحظة قبول صراحة كل عنصر مذكور أدناه، ومع ذلك، فإن ملاحظة القبول المثالية ستشمل:
التاريخ الاجتماعي
الأدوية
وفي السياق ذاته، في الطب، التاريخ الاجتماعي هو جزء من مذكرة القبول التي تتناول الجوانب الأسرية والمهنية والترفيهية للحياة الشخصية للمريض التي يمكن أن تكون ذات أهمية سريرية.
وصف مفصل للشكوى الرئيسية
- إجراءات الطوارئ المتخذة واستجابات المرضى إذا كانت ذات صلة
- الحساسية
- المستضد والاستجابة الأولى
- المستضد الثاني والاستجابة
- إلخ
في هذا الإطار، الأعراض الإيجابية والسلبية المتعلقة بالشكوى الرئيسية بناءً على التشخيص التفريقي الذي طوره مقدم الرعاية الصحية.
تقديم شكوى
- مثال: «34 ذكرًا أبيضًا يعاني من ضعف في الجانب الأيمن وخطاب غير واضح.»
- تاريخ المرض الحالي
- بيان الحالة الصحية
📝 هل في هذه المقالة خطأ؟
إذا وجدت معلومة تحتاج تصحيحاً أو إضافة، أو أردت حذف المقالة، أرسل لنا طلباً وسنراجعه.
ما رأيك في هذه المقالة؟