مذكرة SOAP

نمط زمني

من جانب آخر، «هل هناك توقيت معين في اليوم تكون فيه الشكوى الرئيسية -CC- أفضل أم أسوأ؟»

الفترة الزمنية

«منذ متى بدأت بالشعور بالشكوى الرئيسية -CC-؟»

مكون الخطة

إضافةً إلى ذلك، الخطة هي ما سيقوم به مقدم الرعاية الصحية لمعالجة ما يقلق ويخيف المريض - مثل طلب المزيد من الأختبارات، والأعمال الإشعاعي، واعطاء الإحالات، والإجراءات التي يتم تنفيذها، والأدوية المقدمة والتثقيف المقدم. كما ستتضمن الخطة كذلك أهداف العلاج النفسي ومعايير مراقبة الأدوية والعقاقير الخاصة بالمرضى. يجب أن تتناول كل عنصر من عناصر التشخيص المتباين. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الكثير من المشاكل الصحية ويكون قد تم تناولها في مذكرة SOAP ، يتم تطوير خطة لكل مشكلة على حدا ويتم ترقيمها بحسب شدة وضرورة العلاج النفسي. بشكل عام، يتم إضافة مذكرة يذكر فيها جميع ما تم مناقشته أو تم نصحه مع المريض فضلًا عن جدولة المواعيد اللازمة للمزيد من المراجعات أو المتابعة.

عادة يتم تجميع قسمي التقييم والخطة معًا.

الموقع

«أين تقع الشكوى الرئيسية -CC- ؟»

عوامل التخفيف/التشديد

«ما الذي يجعل الشكوى الرئيسية -CC- أفضل وأسوأ؟»

مكون ذاتي

تاريخ المرض الحالي (HPI)

كذلك، يقوم فيه الطبيب بأخذ تاريخ المرض الحالي ، اختصارا HPI ، من CC. يتم فيه وصف حالة المريض الحالية في شكل سرد، من وقت أول عرض /إشارة حتى الوقت الحالي. يبدأ بعمر المريض وجنسه وسبب الزيارة، ثم يتم تسجيل تاريخ وحالة الأعراض التي يتعرض لها. يتم إرسال جميع المعلومات المتعلقة بالمعلومات الشخصية جميعها إلى مقدم الرعاية الصحية من قبل المريض أو من ينوب عنه.

من جانب آخر، تشير المذكرة أدناه إلى المعلومات التي يجب على الطبيب استخلاصها قبل الإشارة إلى «الملفات القديمة» أو "old carts" الخاصة بالمريض.

وفي السياق ذاته، الشكوى الرئيسية للمريض، أختصارا CC ، وهي تقرير مختصر (مقتبس) للمريض يبين فيه سبب زيارة المكتب أو الذهاب إلى المشفى. من الممكن ان يكون هناك الكثير من الشكاوي CC ، ولكن تحديد أهمها أمر مهم للغاية لإجراء التشخيص المناسب.

الشكوى الرئيسية (CC)

المكون الموضوعي

وفي السياق ذاته، غالبًا يتم ادراج العلامات الحيوية في ملف المريض. مع ذلك، فهو مكون مهم في ملاحظة SOAP كذلك. العلامات الحيوية والقياسات، مثل الوزن.

وصف الألم أو ما يضايق المريض

ومن ناحية أخرى، يتضمن القسم الموضوعي في ملاحظة SOAP المعلومات التي يقوم مقدم الرعاية الصحية بملاحظتها أو قياسها من خلال معاينة المظهر الحالي للمريض، مثلا:

وعلى صعيد آخر، نتائج بحث من الفحوصات الجسدية، بما في ذلك الأنظمة الأساسية للقلب والجهاز التنفسي، والأنظمة المتأثرة، واحتمال مشاركة الأنظمة الأخرى، والنتائج العادية ذات الصلة والأضرابات، يجب أن يتم شمل المجالات التالية:

المظهر الجسدي للمريض

صفة

«هل يمكنك وصف الشكوى الرئيسية -CC- التي تواجهها؟»

التاريخ

ومن جهة أخرى، يتم حفظ وتسجيل التاريخ الطبي، والتاريخ الجراحي (مع السنة واسم الجراح إن كان ممكنَا)، وتاريخ العائلة، والتاريخ الاجتماعي ذوي الصلة. يمكن للتاريخ الاجتماعي استخدام اختصار HEADSS (المنزل / البيئة، التعليم / التوظيف / الأكل، الأنشطة، الأدوية، الجنس، الانتحار / الاكتئاب)، والذي يقدم معلومات مثل التدخين / تعاطي المخدرات / ادمان الكحول / الكافيين ومستوى النشاط الجسدي. تتضمن معلومات أخرى الأدوية المستعملة حاليَا (الاسم والجرعة والمسار وعدد المرات الاستهلاك) والحساسية. اختصار آخر وهو SAMPLE ، وتعد طريقة أخرى للحصول على معلومات التاريخ من المريض.

وفي هذا السياق، يمكن جمع بقية الأعراض السلبية وذات الصلة اسفل مقابلة استعراض الأنظمة (ROS).

استعراض الأنظمة (ROS)

الحالة النفسية

ومن ناحية أخرى، تم الانتهاء بالفعل من نتائج الاختبارات المعملية وغيرها من الاختبارات التشخيصية.

بداية

«متى بدأت الشكوى الرئيسية -CC-؟»

مثال

تتضمن الخطة نفسها عدة مكونات مختلفة:

في هذا الإطار، مثال تقريبي على ما سبق هو مريض قيد المراجعة بعد عملية استئصال الزائدة الدودية. يمثل هذا المثال مذكرة SOAP الجراحية؛ الملاحظات الطبية تميل إلى أن تكون أكثر تفصيلاً، خاصة في الأقسام الذاتية والموضوعية.

المكونات

ومن جهة أخرى، هناك أربع مكونات لملاحظة SOAP وهي الذاتية -Subjective- ، وال -Objective- ، والتقييم -Assessment- ، والخطة -Plan- . يتفاوت طول وتركيز كل مكون من مكونات مذكرة SOAP باختلاف التخصص؛ مثلًا مذكرة SOAP الجراحية، فمن المرجح أن تكون مذكرة SOAP الجراحية أقصر بكثير من مذكرة SOAP الطبية، وستركز على القضايا المتعلقة بحالة المريض بعد الجراحة.

الحدة

علاوةً على ذلك، «بمقياس من 1 إلى 10 (10 وهو أسوأ ألم عانيت منه)، كيف تقوم بتقييم الشكوى الرئيسية -CC- ؟؟»

ومن جهة أخرى، تتضمن المتغيرات في هذه المذكرة: OPQRST و SOCRATES و LOCQSMAT (الموضحة هنا):

الموقع

علاوةً على ذلك، عوامل التغير (ما اللذي يؤدي إلى تفاقم/تخفيف الأعراض - أنشطة، وضعيات، مخدرات، الخ)

في هذا الإطار، أعراض اضافية (أعراض ذات علاقة أو بغير علاقة أو أعراض هامة للشكوى الرئيسية -CC-)

من جهة ثانية، تقوم زيارات المريض اللاحقة للمشكلة ذاتها بتلخيص سريع لتاريخ المرض الحالي HPI -history of present illness- ، وتتضمن الاختبارات والنتائج ذات الصلة الوثيقة والإحالات والعلاج المستعمل والنتائج والزيارات فيما بعد للمريض.

النوع (حاد، باهت، إلخ.)

الحدة (غالبًا يكون تقييم للألم)

بداية (عند بدء الإصابة وآلية الإصابة - في حالة حدوثها)

وفي هذا السياق، معالجة (هل قام المريض بزيارة مقدم رعاية صحية اخر لهذا العرض؟)

ومن جهة أخرى، التسلسل الزمني (تحسن أو تدهور منذ بداية الأصابة، عرضي - أي ظهور لأعراض وأختفائها بأوقات منفصلة وغير منتظمة - ، المتغير، الثابت، إلخ.)

المكون التشخيصي: الاستمرار في مراقبة المختبرات

وفي هذا السياق، الإحالات: المتابعة مع علم أمراض القلب في غضون ثلاثة أيام من مغادرة المريض لاختبار الإجهاد كمريض مغادر.

علاوةً على ذلك، المكون العلاجي: النظام الغذائي المتطور (وهي الحمية اللتي يقوم الطبيب بأعطائها)

• مكون تعليم المريض: الذي يتحسن بشكل جيد
• عنصر المغادرة: المغادرة إلى المنزل في الصباح
• المراجع

مكون التقييم

في هذا الإطار، التشخيص الطبي لسبب الزيارة الطبية في التاريخ المحدد هو ملخص سريع للمريض الذي يعاني من الأعراض/ التشخيص الرئيسي بما في ذلك التشخيص المتباين، وقائمة بالتشخيصات الأخرى المحتملة ويتم ترتيبها عادة من الأعلى احتمالًا إلى الأقل احتمالًا. كما أن التقييم كذلك يشمل الأسباب التي من الممكن أن تكون قد سببت المشكلة للمريض. وهو تقدم المريض منذ آخر مراجعة، والتقدم بشكل عام نحو هدف المريض من منظور الطبيب. في ملاحظة SOAP للصيدلي، سيحدد التقييم المشكلة التي من المحتمل أن تكون مرتبطة / مستحثة بالدواء والأسباب / الأدلة وراءها. سيشمل ذلك المسببات وعوامل التهديد، وتقييم الحاجة إلى علاج نفسي، علاج نفسي في الوقت الحالي، وخيارات للعلاج النفسي. عندما يتم استخدامها في سجل طبي (POMR) موجه للمشكلة، يتم شمل أرقام ذات صلة أو عناوين كعناوين فرعية في التقييم.

الأشعاع

إضافةً إلى ذلك، «هل يتغير موقع الشكوى الرئيسية -CC- أو أنها تبقى في مكان واحد؟»