مرض كوشينغ

التاريخ

وفي هذا السياق، في عام 1932. في عام 1910، قام هرفي كوشينغ بعرض حالة فتاة عمرها 23 عاماً تدعى ميني. من أعراض الفتاة السمنة وانقطاع الدورة الشهرية وزيادة في نمو شعر الجسم ونمو جزئي للصفات الجنسية الثانوية واستسقاء دماغي وصداع. هذي المجموعة من الأعراض لم تكن موصوفة بأي من الأمراض في ذلك الوقت. العالم كوشينغ كان واثقاً أن أعراض الفتاة ميني كانت بسبب اختلال في وظيفة الغدة النخامية وأن هذه الأعراض تشابهه أعراض ورم الغدة الكظرية. كان معلوماً وقتها أن الغدة النخامية تتكون من خلايا حمضية وقلوية. افترض كوشينغ أنه في حالة ازدياد إفراز الجزء الحمضي من الغدة النخامية ينتج مرض ضخامة الأطراف، لكن ازدياد إفراز الجزء القلوي من الغدة النخامية ينتج بالتأكيد مرضًا آخر يأثر على الوظائف الجنسية (انقطاع أو اضطراب الدورة الشهري في النساء وضعف انتصاب العضو الذكري) وهذا قد يفسر أعراض الفتاة ميني. الأدلة التجريبية والحالات التي اثبتها العالم كوشينغ أدت إلى نشر بحثه في سنة 1932 بعنوان زيادة إفراز الجزء القلوي من الغدة النخامية هو السبب لمرض كوشينغ. في هذا البحث، وصف العالم كوشينغ أعراض المرض. من 12 حالة مصابة بازدياد إفراز الكورتيزول وصفها العالم كوشينغ في بحثه 67% من المصابين توفوا بعد ظهور الأعراض خلال سنوات قليلة، ولكن حالة الفتاة ميني ظلت على قيد الحياة لأكثر من 40 سنة بعد ظهور أعراض مرض كوشينغ على الرغم من أنها لم تستعمل أي علاج. طول فترة نجاة الفتاة ميني جعلها حالة فريدة. السر خلف طول فترة نجاتها يظل غامض، حيث رٌفص تحليل جثة ميني بعد موتها. على كل حال العالم كيرني فسر ذلك بأن ورم الغدة النخامية لدى ميني قد حصل له احتشاء جزئي، مما أدى إلى تراجع الأعراض.

علاوةً على ذلك، في عام 1924 دوّن طبيب الأعصاب السوفيتي نيكولا اتسينكو عن مرضى مصابين بورم في الغدة النخامية. الإفراز الشديد للهرمون الموجهة لقشر الكظر (ACTH) من الغدة النخامية أدى إلى إنتاج كمية كبيرة من هرمون الكورتيزول من قبل الغدة الكظرية. المرض المرتبط بازدياد إفراز هرمون الكروتيزول وصفه جراح المخ والأعصاب هرفي كوشينغ.

التشخيص

ومن ناحية أخرى، متلازمة كوشينغ. الأختبار الأخر وهو فحص التثبيط بالديكساميثازون ذو الجرعة العالية، في حالة مرض كوشينغ، سوف يهبط مستوى الكورتيزول إلى أقل من 50% من المستوى الطبيعي. في حالة إفراز الهرمون ACTH من ورم في مكان آخر بالجسم،

هو 6 ميليميتر.

وفي السياق ذاته، أكثر 4 مرات من المستوى الطبيعي، فهنالك احتمالية كبيرة لوجود مرض كوشينغ. هذا الأختبار يجب تكراره 3 مرات لإقصاء

علاوةً على ذلك، الهرمون للتفريق مابين مرض كوشينغ والاورام الأخرى بالجسم التي تفرز الهرمون (ACTH)، ذلك يتم عن طريق اختبار

ومن ناحية أخرى، الجهة المقابلة، إذا مستوى الهرمون اعلى من 3.3pmol/L، فهذا يعني ان السبب قد يكون مرض كوشينغ (ورم الغدة النخامية) أو ورم بمكان اخر بالجسم يفرز هرمون الموجهة لقشر الكظر (ACTH). الخطوة القادمة هي تحديد مكان إفراز

كذلك، المغناطيسية اكتشاف الورم. في دراسة أجريت على 261 مريض مشخصين بمرض كوشينغ، فقط 48% من المرضى تم

ومن جهة أخرى، كوشينغ هو عملية متعددة التخصصات تشمل أطباء متخصصين في الغدد، وأطباء أشعة، وجراحين وأطباء علم أمراض.

وعلى صعيد آخر، للغدة النخامية. ليس هنالك اختبار دقيق بنسبة 100%، أكثر من اختبار يجب أن يستعمل للوصول للتشخيص. تشخيص مرض

ومن جهة أخرى، اختبار مستوى الكورتيزول في البول مجمع خلال 24 هو اختبار يحدد مستوى الكورتيزول الزائد في البول. إذا كان مرتفع

وفي السياق ذاته، كوشينغ (ورم بالغدة النخامية). في هذي الحالة، الخطوة القادمة هي عمل اشعة مقطعية (CT SCAN) للغدة الكظرية. في

وفي هذا الصدد، الكظر (ACTH) في الدم، إذا كان مستوى الهرمون أقل من 1.1pmol/L، فهذا يعني أن المتلازمة ليست بسبب مرض

إضافةً إلى ذلك، التشخيص بورم الغدة النخامية. ولكن، 40% من المصابين بورم الغدة النخامية (مرض كوشينغ) لن تستطيع الأشعة

وعلى صعيد آخر، بعد التشخيص بمتلازمة كوشينغ، يجب البحث عن السبب. أول خطوة لمعرفة السبب هي قياس مستوى هرمون الموجهة لقشر

في هذا الإطار، نسبة الكورتيزول في البول المجُمع لمدة 24 ساعة، وفحص التثبيط بالديكساميثازون ذو الجرعة القليلة، وأخذ عينة من مجرى الدم

علاوةً على ذلك، اختبار آخر للتميز مابين مرض كوشينغ وأورام الجسم المفرزة للهرمون ACTH في حال وجود مستوى عالي للهرمون هو اختبار الهرمون المطلق لمُوَجِّهَةِ القشرة (CRH TEST)، في المرضى المصابين بمرض كوشينغ، مستوى الكورتيزول يزداد بعد إعطاء المريض جرعة الهرمون (CRH). في المقابل، إذا كان سبب ارتفاع هرمون ACTH ورم في الجسم (خارج الغدة النخامية) فإنه لن يستجيب لجرعة الهرمون (CRH)، أي ان مستوى الكورتيزول لن يتغير.

كذلك، اختبار مستوى الكورتيزول في اللعاب هو اختبار يحدد مستوى الكورتيزول في اللعاب، عادة يعمل في اخر المساء. يستعمل غالباً للأطفال لسهولة عمله.

في هذا الإطار، وأورام الجسم المفرزة للهرمون ACTH في حال وجود مستوى عالي للكورتزول و ACTH في دم المريض.

من جانب آخر، بعد عمل هذي الفحوصات والاشتباه بمرض كوشينغ (ورم الغدة النخامية)، يجب عمل أشعة مغناطيسية (MRI) للغدة لتأكيد

وفي السياق ذاته، في حالة عمل جميع الفحوصات هذه الفحوصات ولم تصل إلى سبب زيادة هرمون ACTH، هنالك فحص شديد الدقة لكن يحتاج تدخل لأخذ عينة من الدم الخارج من الغدة النخامية. هو فحص مستوى هرمون ACTH في الدم الخارج من الغدة النخامية. في حالة مرض كوشينغ (ورم الغدة النخامية)، مستوى هرمون ACTH سيكون مرتفع مقارنة بمستوى الهرمون في باقي الجسم بنسبة 3:1 بعد اعطاء جرعة من هرمون CRH. هذا الفحص في غاية الدقة لكنه لا يستعمل الا إذا كان جميع الفحوصات السابقة لم تؤدي إلى التشخيص وهنالك ارتفاع في ACTH غير معلوم المصدر.

ومن جهة أخرى، التشخيص يتم مبدئيا عن طريق التشخيص بمتلازمة كوشينغ، وذلك قد يكون صعبًا لأن الأعراض المميزة للمتلازمة تحدث قليل من المصابين. بعض الفحوصات المخبرية تستعمل كسبيل المثال: اختبار نسبة الكورتيزول في الدم واللعاب، واختبار

في هذا الإطار، اخْتِبارُ كَبْتِ الديكساميتازون بالجرعة المرتفعة وعمل اشعة مغناطيسية (MRI) للغدة النخامية. هنالك نوعان من فحص التثبيط بالديكساميثازون (الجرعة العالية/القليلة). في الأشخاص الأصحاء، في حالة اعطائهم جرعة قليلة من الديكساميثازون، مستوى الكورتيزول يهبط إلى أقل من 5 micro g/dl. في حالة متلازمة كوشينغ أو مرض كوشينغ، مستوى الكورتيزول يبقى مرتفعًا لأعلى من 5 micro g/dl. هذا الأختبار يستعمل لإثباث وجود

من جهة ثانية، مستوى الكورتيزول سوف يبقى مرتفعًا ولن يستجيب للاختبار. فهذا الاختبار يستعمل للتمييز بين مرض كوشينغ (الغدة النخامية)

أي مسبب طبيعي قد يزيد إخراج الكورتيزول مع البول.

ومن ناحية أخرى، اكتشاف وجود ورم بالغدة قبل عمل الجراحة، متوسط حجم الأورام التي اكتشفت عن طريق كلا الأشعة المغناطيسية والجراحة

العلامات والأعراض

وفي هذا السياق، الأعراض الناتجة عن مرض كوشينغ مشابهة جدا للأعراض الي تحدث مع الأسباب الأخرى لمتلازمة كوشينغ. الشخص المصاب بمرض كوشينغ تظهر عليه عرض أو أكثر من أعراض ارتفاع هرمون الهرمون الموجهة لقشر الكظر (ACTH) والكورتيزول بالدم.

كذلك، التشخيص الإكلينيكي يعتمد على واحد أو أكثر من الأعراض المذكورة أدناه لأن مرض كوشينغ ليس لديه عرض واصِم يجعله مميزًا عن الأسباب الأخرى لمتلازمة كوشينغ. أكثر الأعراض التي تظهر على البالغين الذكور المصابين بمرض كوشينغ هي الخطوط الأرجوانية، وضمور العضلات، وهشاشة العظام، وحصوات الكلى.

ومن جهة أخرى، بعض المصابين بمرض كوشينغ قد يعانون من بعض أعراض زيادة حجم الغدة النخامية وضغطها على الأعصاب والأجسام المجاوة لها، رغم أن ذلك ليس شائعًا. قد تضغط الغدة النخامية المتضخمة على عصب البصر، مما يؤدي إلى ضعف البصر. علاوةً على ذلك، ازدياد نسبة الكورتيزول بحد ذاته قد يكون أحد أسباب لحدوث مرض الزَرَق ومرض الساد (الماء الأبيض)؛ أما في الأطفال فأهم الأعراض هي زيادة الوزن وبطئ النمو.

• الأعراض الشائعة
• الأعراض الأقل شيوعاً
• الأرق
• العدوى المتكررة
• رقة الجلد
• كدمات بالجسم
• ضعف العظام
• حبوب الشباب
• الصلع (في النساء
• الاكتئاب
• ضعف في مفصل الكتف والحوض
• انتفاخ القدم
• مرض السكري

العلاج

وفي هذا الصدد، الذين عاد اليهم الورم مره أخرى بعد العليمة الأولى يعالجون بالعملية مره أخرى. ولكن نسبة نجاح إعادة العملية اقل من العملية الأولى وقد تؤدي إلى فشل في الغدة النخامية.

ومن جهة أخرى، الاستئصال الثنائي للغدتان الكظرية هو خيار اخر الذي يؤدي إلى تقليل مباشر لمستوى الكورتزول. على كل حال، انها تتطلب تثقيف المرضى لانه المريض سوف يحتاج إلى علاج استبدالي للكوررتزول والقِشْرانِيَّاتُ المَعْدِنِيَّة إلى الأبد.

ومن جهة أخرى، أجريت دراسة على 2525 مريض مصاب بمرض كوشينغ، جميعهم عملوا عملية استئصال للورم (بجراحة بطَرِيْقِ الوَتِدِيّ transsphenoidal surgery) مابين عام 1993 و 2002. 0.7% من المرضى توفوا داخل المشفى، 42.1% حصل لهم مضاعفات بعد العملية من أهمها: البُوالَةُ التَفِهَة (15%)، اضطرابات في الأملاح وسوائل الجسم (12.5%)، مشاكل بالجهاز العصبي (5.6%).هذه المضاعفات أكثر في المرضى الذين لديهم امراض أخرى بجانب مرض كوشنج قبل العملية. المرضى الذين اعمارهم أكبر من 64 سنة أكثر عرضه للمضاعفات. المضاعفات لدى النساء أقل من الرجال.

ومن ناحية أخرى، يكون علاج مرض كوشينغ غالباً عن طريق عملية جراحية لإزالة ورم الغدة النخامية المسبب لزيادة إفراز هرمون ACTH. الاستئصال يتم بجراحة بالطَرِيْقِ الوَتِدِيّ (transsphenoidal surgery). هنالك طريقتان للوصول للورم، عن طريق فتحة الأنف أو عن طريق الشفة العلوية. كثير من العوامل تحدد طريقة الوصول للورم منها: حجم الأنف، حجم الورم، تفضيل الجراح. بعض الأورام ليس لها حدود واضحه مع الغدة النخامية، فالأجتزاء الحذر للغدة مطلوب لتحديد مكان الورم. احتمالية نجاح استئصال الورم أعلى في المرضى الذين تم تحديد مكان الورم من أول جراحة بمقارنة في بالمرضى الذين لم يتمكن الجراح من تحديد الورام من أول جراحة. نسبة النجاح في المرضى الذين لديهم اورام صغيره تصل إلى 65-90% مع العملية، في الجهة الأخرى نسبة النجاح في في المرضى لديهم اورام كبيره أقل من 65% مع العملية. المرضى

من جانب آخر، العلاج الإشعاعي للغدة النخامية هو خيار اخر للعلاج للمرضى الذين عاد اليهم الورم مره أخرى لكن لها بعض الأعراض الجانبية كفشل الغدة النخامية وخصوصا فشل في إفراز هرمون النمو.