إصابة الرأس

الرضة الدماغية

إضافةً إلى ذلك، هي الرضة التي تحدث في الدماغ ويحدث أغلب هذه الإصابات في الفص الجبهي والصدغي للدماغ. تتضمن مضاعفات هذه الإصابة الوذمة الدماغية والانفتاق خلال الخيمة. ويهدف علاج هذه الإصابات إلى علاج الزيادة في الضغط داخل القحف. ويكون تشخيص هذه الإصابة بحذر. انتشار إصابة المحور العصبي تحدث هذه الإصابة نتيجة تسارع أو تباطؤ حركة الرأس، وليس بالضرورة أن تحدث بسبب ضربة. تتمدد المحاور العصبية وتصاب بالتلف عندما تنزلق أجزاء مختلفة الكثافة من الدماغ فوق بعضها البعض. ويختلف تشخيص هذه الإصابة باختلاف درجة الضرر.

النزيف خارج محوري

وفي السياق ذاته، يصاب المريض بفقدان للوعي، ثم فترة صحو، ثم تدهور مفاجئ بالوضع الصحي (قيء، أرق).

وعلى صعيد آخر، يظهر النزف في التصوير المقطعي للرأس على شكل عدسة مزدوجة التحدب.

يظهر النزف بالتصوير المقطعي للرأس على شكل هلال.

من جهة ثانية، نزف تحت العنكبوتية: هو النزيف الذي يحدث بين الطبقة العنكبوتية وطبقة الأم الحنون المحيطة بالدماغ. ومثل نزيف داخل الأنسجة، فإن نزيف العنكبوتية ينتج من صدمة أو من تمزق الأوعية الدموية المتمددة، وقد يحدث بسبب تشوه في الأوردة والشرايين. يتجمع الدم في شقوق وأثلام الدماغ، أو في صهاريج الدماغ (يتجمع غالباً في صهريج فوق السرج التركي بسبب وجود الأوعية الدموية التابعة للدائرة الشريانية الدماغية «دائرة ويلس» ونقاط تفرعها في هذا الفراغ). من أبرز مظاهر نزف تحت العنكبوتية هو الحدوث المفاجئ لصداع شديد (thunderclap headache). ويعد هذا النزف خطير جداً ويتطلب تقييم طارئ من قسم الجراحة العصبية، وفي بعض الأحيان يتطلب التدخل العاجل.

من جهة ثانية، نزف تحت الجافية: يحدث بسبب حدوث تمزق في الأوردة Bridging veins في الفراغ تحت الجافية بين الأم الجافية والعنكبوتية في الدماغ.

وعلى صعيد آخر، النزف فوق الجافية (النزف خارج الجافية) النزف الذي يحدث بين الأم الجافية (الغشاء الخارجي) والجمجمة، ويحدث بسبب الصدمات، وقد يحدث بسبب تمزق أحد الشرايين، ويعتبر الشريان الأوسط السحائي هو الأكثر تعرضاً للتمزق. تعتبر هذه الإصابة خطيرة جداً، لأن النزيف يحدث من نظام عالي الضغط، ويؤدي بسرعة إلى زيادة قاتلة في الضغط داخل الجمجمة. يعتبر هذا النزف هو الأقل شيوعاً بين أنواع النزف السحائي، إذ يحدث عند 1% إلى 3% من حالات إصابة الرأس.

وفي السياق ذاته، النزيف خارج محوري هو النزيف الذي يحدث ضمن الجمجمة ولكن يقع خارج أنسجة الدماغ، يقسم إلى ثلاثة أنواع:

انتشار إصابة المحور العصبي

وعلى صعيد آخر، تحدث هذه الإصابة نتيجة تسارع أو تباطؤ حركة الرأس، وليس بالضرورة أن تحدث بسبب ضربة. تتمدد المحاور العصبية وتصاب بالتلف عندما تنزلق أجزاء مختلفة الكثافة من الدماغ فوق بعضها البعض. ويختلف تشخيص هذه الإصابة باختلاف درجة الضرر.

التصنيف

في هذا الإطار، متلازمة Shaken baby syndrome مجموعة من ثلاثة نتائج، وهي نزيف الشبكية، نزيف تحت الجافية وتورم الدماغ.

• تشمل إصابات الرأس إصابات محددة منها:
• كسر الجمجمة.
• تمزق فروة الرأس ونزيف في الجلد.

كذلك، تتضمن إصابات الرأس الدماغ وأجزاء أخرى من الرأس مثل فروة الرأس والجمجمة. تكون إصابات الرأس إما مفتوحة أو مغلقة. تصنف الإصابة كإصابة مغلقة عندما تبقى الأم الجافية سليمة، ويمكن أن تكون الجمجمة مكسورة في الإصابة المغلقة ولكن هذا ليس ضرورياً. تحدث إصابة الرأس المفتوحة عندما يخترق جسم ما الجمجمة ويؤدي إلى حدوث فجوة في الأم الجافية. وقد تكون إصابات الرأس منتشرة، أي أنها تحدث على مساحة واسعة من الرأس، أو تكون الإصابة متركزة في مساحة صغيرة محددة.تسبب إصابة الرأس كسوراً في الجمجمة، ويمكن أن تكون هذه الكسور غير مرتبطة بإصابة الدماغ. وتكون هذه الكسور إما خطية أو منخفضة.إذا تسببت الإصابة بحدوث نزف داخل القحف، يؤدي الورم الدموي إلى حدوث ضغط على الدماغ. ويتضمن هذا النزف أنواع عديدة مثل: نزيف تحت الجافية، نزيف تحت العنكبوتية، نزيف خارج الجافية، والنزيف المتني. وفي هذه الحالات نقوم بعمل جراحة حج القحف لتقليل الضغط على الدماغ بإخراج الدم.

تؤدي الإصابات الشديدة إلى الغيبوبة أو الموت.

• ورم دموي خارج الجافية (فوق الجافية), وهو نزيف يقع بين الأم الجافية والجمجمة.
• نزف تحت العنكبوتية الناتج عن الإصابة.
• رضّ الدماغ.
• الارتجاج، ويؤدي إلى فقدان وظيفة المخ بسبب الإصابة.

من جانب آخر، ورم دموي تحت الجافية الناتج عن الإصابة، وهو نزيف تحت الأم الجافية، ويحدث هذا النزيف ببطء.

علاوةً على ذلك، خرف ارتجاج الدماغ "punch-drunk syndrome", يحدث بسبب الإصابات المتكررة للرأس مثل الإصابات التي تحدث في الملاكمة وغيرها من الرياضات التي تتطلب الاحتكاك الجسدي.

كذلك، تكون إصابة الدماغ في مكان الضربة نفسه، أو في الجهة المقابلة من الجمجمة بسبب تأثير رجوع الضربة (التأثير على الرأس الذي يؤدي إلى حركة الدماغ داخل الجمجمة بحيث تكون الحركة بالاتجاه الأمامي للجمجمة مقابل الإصابة).تتفاقم الإصابة إذا تحرك الرأس بعد الضربة، لأن هذه الحركة تؤدي إلى ارتداد الدماغ داخل الجمجمة عدة مرات، مما يؤدي إلى حدوث ضربات إضافية، ويمكن أن يبقى الدماغ ثابتاً (بسبب القصور) ولكنه يتعرض للضرب بتحريك الجمجمة (تعتبر هاتين الحالتين من إصابات رجوع الضربة).

التشخيص

في هذا الإطار، تعد الحاجة لتصوير الأشخاص المصابين بإصابة رأس خفيفة موضع جدل. ولكن يجب القيام مباشرة بالتصوير الطبقي بدون المادة الملونة لأي شخص تعرض لإصابة رأس متوسطة أو شديدة. ويمكن إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي كذلك. أصبح التصوير المقطعي المحوسب وسيلة مختارة لتشخيص صدمات الرأس وذلك لما يتميز به من الدقة، الواقعية، الأمان، فضلًا عن توفره الواسع. وبمجرد حدوث إصابة الرأس، يبدأ حدوث تغيرات في دوران الأوعية الدقيقة، فشل التنظيم التلقائي، الوذمة الدماغية، وإصابات المحور العصبي. وتظهر هذه الأمور على شكل تغيرات سريرية، بيوكيميائية، وإشعاعية.

التنبؤ بسير المرض

علاوةً على ذلك، قد ترتبط إصابة الرأس بإصابة الرقبة. ومن علامات إصابة الفقرات العنقية: وجود كدمات على الظهر أو الرقبة، ألم الرقبة، وجود ألم بالذراع. تتطلب هذه الإصابات تثبيت العنق باستخدام طوق العنق أو لوح طويل. إذا كانت نتيجة الفحص العصبي طبيعية فهذا شيء مطمئن. وقد نحتاج إلى إجراء إعادة تقييم إذا كان هناك صداع، نوبة صرع، ضعف في جهة واحدة، أو قيء مستمر.

في هذا الإطار، للتقليل من الاستخدام الزائد للتصوير المقطعي المحوسب للرأس الذي يؤدي إلى حدوث نزيف داخل القحف، والذي يعرض المريض لإشعاعات لا داعي لها، ويؤدي إلى زيادة فترة المكوث في المستشفى وتكلفة العلاج، تطورت الكثير من قواعد دعم القرارات السريرية لمساعدة الأطباء على تقييم أهمية إجراء تصوير لمريض مصاب بإصابة الرأس. ومن هذه القواعد: قاعدة التصوير المقطعي المحوسب الكندية، خوارزمية PECRAN لإصابة الرأس، قاعدة Orleans لإصابة الرأس، وتساعد هذه القواعد الأطباء على اتخاذ القرار المناسب باستخدام معلومات يسهل الحصول عليها.

ومن ناحية أخرى، هناك احتمالية نادرة للتعرض لنزف داخل القحف لدى الأطفال المصابين بإصابات رأس طفيفة وغير خطيرة في العام القادم بما يتمثل بحالتين لكل مليون حالة. في بعض الحالات يتعرض المصابون لاضطرابات عصبية مؤقتة تستمر من دقائق إلى ساعات. وبشكل غير متوقع، يمكن أن يحصل ورم خبيث في الدماغ عند المرضى ذوي الوضع المستقر، كما يمكن حدوث نوبات صرع ما بعد الإصابة. تتفاوت احتمالية التعافي عند الأطفال المصابين بعجز عصبي، بحيث يتعافى الأطفال المصابين بمشاكل عصبية والذين يتحسنون بشكل يومي بنسبة أكبر من الأطفال الذين يستمرون بالمرض لأشهر دون تحسن. يتعافى أغلب المرضى غير المصابون بعجز عصبي بشكل كامل. أما الأشخاص الذين يتعرضون لإصابات الرأس التي تؤدي إلى فقدان الوعي لمدة ساعة أو أكثر لديهم احتمالية مضاعفة للإصابة بمرض الزهايمر في وقت لاحق.

الوبائيات

• تعتبر إصابة الرأس سبباً رئيسياً للوفاة في عدة دول.
• انظر كذلك
• ارتجاج الدماغ
• تلف الدماغ
• نزف داخل القحف
• نزف مخي
• إصابة الدماغ
• انتشار إصابة المحور العصبي

إدارة المرض

ومن جهة أخرى، تكون أغلب إصابات الرأس إصابات حميدة، وتحتاج العلاج باستخدام المسكنات فقط، مع ضرورة المراقبة الدقيقة للمضاعفات المتوقعة، مثل نزيف داخل القحف. إذا حدث تلف شديد للدماغ بسبب الإصابة، قد يكون من المفيد إجراء تقييم من قبل قسم الجراحة العصبية. يتضمن علاج الإصابات السيطرة على ارتفاع الضغط داخل القحف. ويشمل المهدئات والمسكنات وتحويل السائل النخاعي. يشمل البديل الثاني للعلاج: قطع القحف المزيل للضغط (جاغناثان وجد أن 65% من النتائج مرغوب بها في مرضى الأطفال), غيبوبة الباربيتورات (barbiturate coma), محلول ملحي مفرط التوتر، خفض الحرارة. بالرغم من وجود فوائد محتملة لجميع هذه الطرق، إلا أنه لا يوجد أي دراسة أثبتت وجود فائدة تامة لا لبس فيها.

ومن جهة أخرى، غالباً ما يناقش الأطباء قراراً طبياً يدعم قواعد معينه كقاعدة التصوير المقطعي المحوسب الكندية أو قاعدة اورليانز the New Orleans/Charity لإصابات الرأس، وذلك لاتخاذ قرار لتحديد حاجة المريض لإجراء فحوصات تصويرية إضافية أو الاكتفاء بالمراقبة فقط. تدرس هذه القواعد بعمق بواسطة الكثير من الباحثين مع مجموعات من المرضى لضمان المخاطر السلبية في هذا المجال.

الأسباب

وفي السياق ذاته، من الأسباب الشائعة لحدوث إصابة الرأس: حوادث المرور، الحوادث المنزلية والمهنية، السقوط، الاعتداءات. يعد مرض التنكس الكبدي (مرض ويلسون) مؤشراً على إصابة الرأس. وبحسب مراكز مكافحة الأمراض واتّقائها في الولايات المتحدة ((CDC فإن 32% من إصابات الدماغ الرضية (مصطلح أكثر دقة لإصابات الرأس) تحدث بسبب السقوط، 10% بسبب الاعتداءات، 16.5% بسبب ضربة بجسم، 17% بسبب حوادث المرور، و21% من الإصابات تحدث لأسباب غير معروفة. فضلًا عن ذلك، أشارت المراكز إلى أن أعلى معدلات الإصابة تكون عند الأطفال بعمر 0-14 عام والأشخاص البالغين بعمر 65 عام فأكثر.

الارتجاج

وفي هذا السياق، يطلق عليه كذلك إصابة الدماغ الرضية. ويعود هذا المصطلح إلى إصابة الرأس الخفيفة، وتحدث هذه الإصابة بسبب ضربة على الرأس، بحيث يجعل الارتجاج السلوك الجسدي والإدراكي والعاطفي للمريض غير منتظم. أعراضه: الصعوبة، التعب، الارتباك، الغثيان، عدم وضوح الرؤية، الصداع وغيرها. ارتجاج الرأس الخفيف مرتبط بمضاعفات، وتستعمل نظم الارتجاج المختلفة لقياس شدته.

ومن ناحية أخرى، ترتبط الإصابة الأشد بفقدان الذاكرة التقدمي والرجوعي (عدم القدرة على تذكر الأحداث قبل وبعد الإصابة). تتناسب مدة فقدان الذاكرة مع شدة الإصابة. في جميع الحالات، يصاب المرضى بمتلازمة ما بعد الارتجاج والتي تسبب مشاكل في الذاكرة، دوخة، تعب، غثيان، واكتئاب.ارتجاج الدماغ هي أكثر إصابات الدماغ شيوعاً عند الأطفال.

العلامات والأعراض

وفي هذا السياق، انحراف في الرؤية، أو حدوث منخَفَض في الرأس أو الوجه، فتدل العين المنخمصة مثلاً على كسر الفك العلوي.

وفي السياق ذاته، يعاني الأشخاص المصابون بارتجاج الدماغ من فقدان الوعي لفترة تتراوح ما بين ثوان إلى دقائق، ثم يعودون إلى وضع اليقظة الطبيعي. وقد يعاني المريض كذلك من اضطرابات في الرؤية وعدم التوازن. تتضمن الأعراض الشائعة لإصابات الرأس: الغيبوبة، الارتباك، النعاس، تغير الشخصية، الإصابة بنوبة الصرع، الغثيان، القيء، الصداع، وحدوث فترة الصحو (وهي فترة تحسن مؤقت في حالة المريض لتتدهور حالته في وقت لاحق).

وفي السياق ذاته، تختلف الأعراض باختلاف الإصابة، بعض المرضى المصابون بإصابة الرأس يكونون بوضع مستقر وبعضهم الآخر تسوء حالتهم، وقد يتعرض المريض لعجز عصبي.

ومن ناحية أخرى، تدل العين غير القادرة على الحركة، أو المنحرفة إلى جهة واحدة على أن إحدى عظام الوجه المكسورة تضغط على العصب الذي يغذي عضلات العين.

من جانب آخر، يستعمل مقياس غلاسكو للغيبوبة لقياس درجة فقدان الوعي عند المصابين، ويعد هذا الجهاز وسيلة مفيدة لتحديد شدة الإصابة. ويمكن استخدام مقياس غلاسكو للأطفال لتحديد درجة فقدان الوعي عند الأطفال. يستعمل الأطفال خوارزمية PECRAN لإصابة الرأس عند الأطفال لتحديد مخاطر وفوائد التصوير السريري وذلك بالاعتماد على عوامل عديدة عند المريض مثل: آلية الحدوث/موقع الإصابة، عمر المريض، والدرجة التي حصلنا عليها من مقياس غلاسكو للغيبوبة.

تتضمن أعراض كسر الجمجمة:

جروح أو كدمات في الوجه أو فروة الرأس.

إضافةً إلى ذلك، ولأن إصابة الرأس من الإصابات المهددة للحياة، فإن المصابين يحتاجون إلى عناية ومراقبة حتى وإن كانت إصاباتهم طفيفة ولا تظهر عليهم أي علامات أو شكاوى، وذلك لأن هؤلاء المصابين لديهم فرصة ظهور أعراض شديدة بعد حين. ويوصي الأطباء الأشخاص المشرفين على المرضى المصابين بضربة خفيفة -بعد خروجهم من المستشفى- على أن يقوموا بإيقاظ هؤلاء المصابين عدة مرات خلال الـ 12 و 24 ساعة التالية لخروجهم وذلك لتقييم وضعهم والتأكد من عدم تفاقم الأعراض لديهم.

وفي هذا السياق، كسر قاع الجمجمة وهو الكسر الذي يحدث في قاعدة الجمجمة ويكون مرتبطاً بـ battle's sign وهو نزيف تحت الجلد ويقع فوق الزائدة الحلمية، ويؤدي إلى تجمع الدم في غشاء طبلة الأذن، وارتشاح السائل الدماغي الشوكي من الأنف والتهاب الأذن الوسطى.

من جهة ثانية، ارتشاح السائل الدماغي الشوكي: (سائل شفاف يخرج من الأنف، الفم أو الأذن) ويدل هذا السائل بقوة على كسر قاع الجمجمة، وتمزق الأغلفة المحيطة بالدماغ والتي يمكن أن تؤدي إلى إصابات الدماغ الثانوية.

نزف داخل القحف

وفي هذا السياق، تصنف أنواع نزف داخل القحف إلى مجموعتين: داخل محوري وخارج محوري. يعتبر هذا النزف من إصابات الدماغ المركزية، مما يعني أن هذا النزف يحدث في منطقة محددة ولا يؤدي إلى انتشار الضرر على مساحة واسعة.

النزف داخل محوري

وفي هذا السياق، النزف الذي يحدث في داخل الدماغ نفسه، وهو النزف الدماغي. يتضمن هذا النوع نزف داخل الأنسجة: وهو النزف الذي يحدث في أنسجة الدماغ، والنزف داخل البطين وهو نزف البطينات الدماغية (خصوصاً عند الرضع). ويعتبر النزف داخل محوري أكثر خطورة وصعوبة في العلاج من النزف خارج محوري.