ثيراك 25

العلاج بالميجا فولت الأشعة السينية

إضافةً إلى ذلك، عندما تعمل في وضع العلاج ميجا فولت بالأشعة السينية صمم الجهاز لتدوير أربعة عناصر في مسار الإلكترون:

إضافةً إلى ذلك، عندما تعمل في وضع العلاج بشعاع الإلكترون مباشرة، كان ينبعث شعاع الإلكترون بالطاقة المنخفضة مباشرة من الجهاز، ثم تنتشر إلى تركيزات آمنة باستخدام مغناطيس المسح.

في هذا الإطار، زيادة عدد بايت واحد في نظام الاختبار، وإذا قدم المشغل الإدخال اليدوي إلى الجهاز في نفس لحظة زيادة البايت، سوف تفشل في التعشيق

من جانب آخر، وقد وُصف الشعور من قبل المريض راي كوكس بأنه «صدمة كهربائية شديدة»، مما دفعه إلى الصراخ والهروب من غرفة العلاج وبعد عدة أيام، ظهرت حروق الإشعاع وظهرعلى المرضى أعراض التسمم الإشعاعي في ثلاث حالات، توفي في وقت لاحق المرضى المصابين.

البرنامج يمكن أن يفشل بسبب وجود حالة تعارض.

من جهة ثانية، وقعت هذه الحوادث عندما تم تفعيل شعاع الإلكترون عالية الطاقة بدلا من المقصود شعاع منخفض القوة،

• الهدف : الذي حول شعاع الإلكترون إلى الأشعة السينية
• مرشح التسوية : الذي تنتشر فيه الشعاع على مدى أكبر منطقة
• مجموعة من القطع المنقولة (تلسكوب الموازاة) : التي شكلت شعاع الأشعة السينية
• أيون دائرة الأشعة السينية : التي تقيس قوة شعاع.

كذلك، كانت النماذج السابقة بها قطع تمنع حدوث ذلك ولكنها أزالت في ثيراك 25،معتمدا على برنامج غلق للسلامة,

وبدون استدارة لوحة توزيع الإشعاع.

وكان الخلل على النحو التالي:

كذلك، شعاع الإلكترون عالى القدرة أصاب المرضى المصابون من ما يقرب من 100 أضعاف الجرعة المقصودة من الإشعاع، وتقديم جرعة مميتة من الإشعاع بيتا.

من جانب آخر، التي ألقت الأشعة السينية الناتجة عن اصطدام الاليكترونيات ذات الطاقة العالية على الهدف.

العلاج بشعاع الإلكترون المباشر

وعلى صعيد آخر، التي ألقت جرعات منخفضة من الطاقة العالية على مدى فترة قصيرة من الوقت.

الاسباب

وعلى صعيد آخر، لم تكن مهمة معدات التحكم متزامنة بشكل صحيح مع مهمة واجهة المشغل، بحيث شروط التسابق وقعت إذا غير المشغل الإعدادات بسرعة كبيرة جدا. وقد غاب هذا أثناء الاختبار.

في هذا الإطار، ولم يكن لهذه الأجهزة تقارير أن مريض تعرض للاثار السلبية، لذلك لم يكن هناك أي دلالة على وجود أوامر برنامج خاطئة.

من جهة ثانية، وكان لهذه النماذج أجهزة تعشيق التي منعت ظهور عيوب البرامج الخاصة بهم.

وفي هذا السياق، لم تنظر في تصميم البرنامج خلال تقييمها لطريقة عمل الجهاز وهل قد تؤدي إلى النتائج المرجوة وما ان كانت طرق للفشل موجودة.

علاوةً على ذلك، لاحظ النظام أن شيئا ما كان خطأ وتوقف الاشعة السينية ، ولكن مجرد عرض كلمة «عطل» متبوعا برقم 1-64. لم تكن دليل للمستعمل ولا يفسر أو حتى معالجة رموز الخطأ، لذلك ضغط المشغل على مفتاح التشغيل لتجاوز التحذير والمتابعة على أية حال.

في هذا الإطار، أفراد الطاقة الذرية الكندية المحدودة، فضلا عن مشغلي الآلات، في البداية لم يصدقوا الشكاوى. وكان هذا على الأرجح بسبب الثقة المفرطة، لم يختبر أبدا أفراد الطاقة الذرية الكندية المحدودة ثيراك -25 مع مجموعة من البرامج والأجهزة حتى تم تجميعها في المستشفى.

من جهة ثانية، يحدث الفشل عندما تم إدخال تسلسل معين غير قياسي من ضربات المفاتيح

ومن جهة أخرى، تعيين البرمجيات إشارة متغيرة عن طريق زيادة عليها، بدلا من تعيينها إلى قيمة غير صفرية ثابتة.أدى أحيانا إلى حدوث تجاوز سعة حسابي، مما تسبب في الإشارة للعودة إلى نقطة الصفر والبرمجيات لتجاوز التحقق بسلامة.

علاوةً على ذلك، ومع ذلك لم يتم سرد اختيار اللغة في حد ذاته باعتباره السبب الرئيسي في التقرير.

من جانب آخر، تمت كتابة البرنامج في لغة التجميع التي قد تتطلب المزيد من الاهتمام للاختبار والتصميم الجيد.

وفي هذا السياق، كان هذا التسلسل من ضربات المفاتيح واردا، ولان المشكلة لا تحدث في كثير من الأحيان ذهبت دون أن يلاحظها أحد لفترة طويلة.

ومن ناحية أخرى، السبب الأساسي ينسب إلى تصميم البرمجيات السيئ وممارسات التنمية

يستعمل الجهاز كذلك نظام التشغيل الخاص بها.

علاوةً على ذلك، لم يكن لديك تصميم أي جهاز تعشيق لمنع شعاع الإلكترون من العمل في وضع الطاقة العالية بدون هدف في المكان. وكان مهندس البرمجيات استخدام البرنامج من الموديلات القديمة.

وفي هذا السياق، الطاقة الذرية الكندية المحدودة لم تراجع رمز البرنامج بصورة مستقلة