سجل طبي

الأدوية والحساسية الطبية

ومن ناحية أخرى، يمكن أن يحتوي السجل الطبي على ملخص عن الأدوية الحالية والسابقة للمريض وأيضًا إن كانت لديه أي حساسية طبية.

تاريخ التمنيع

إضافةً إلى ذلك، يشمل ذلك تاريخ التلقيح الطبي. وستُدرج أي اختبارات دموية تقدم دليلًا عن المناعة ضمن هذا البند.

التاريخ الاجتماعي

كذلك، التاريخ الاجتماعي هو سجل للتفاعلات الإنسانية، ويُخبرنا بعلاقات المريض، ومسيرته المهنية وتدريبه، والتوجيه الديني. من المفيد للطبيب المعالج أن يعرف أنواع الدعم المجتمعي التي يمكن أن يتوقعها المريض عند تعرضه لمرض شديد. وقد يفسر سلوك المريض في ما يتعلق بالمرض أو الفقدان. يمكنه كذلك أن يعطي أدلة بشأن سبب المرض (مثل التعرض للأسبستوز ضمن العمل).

مخطط النمو والتاريخ التنموي

وعلى صعيد آخر، بالنسبة للأطفال والمراهقين، تُدرج الرسوم البيانية التي توثق النمو مقارنةً بالأطفال الآخرين في نفس العمر، حتى يتمكن مقدمو الرعاية الصحية من متابعة نمو الطفل مع مرور الوقت. هماك الكثير من الأمراض والضغوط الاجتماعية التي قد تؤثر على النمو، وبالتالي فقد يقدّم رسم مخططات الطول دليلًا على المرض الأساسي. فضلًا عن ذلك، يُوثَّق سلوك الطفل (مثل توقيت النطق والمشي وما إلى ذلك) مقارنةً بالأطفال الآخرين من نفس العمر في السجل الطبي للأسباب نفسها كالنمو.

تاريخ العمليات الجراحية

وفي هذا السياق، تاريخ العمليات الجراحية هو تأريخ للجراحة التي أُجريت للمريض. يمكن أن تحتوي تواريخ للعمليات، و/أو تقارير عمليات، و/أو تدوين مفصل لما فعله الجراح.

تاريخ التوليد

في هذا الإطار، يدوّن تاريخ التوليد حالات الحمل السابقة ونتائجها. ويشمل كذلك أي مضاعفات حدثت لحالات الحمل هذه.

المحتويات

وفي هذا الصدد، يحدد السجل الطبي الشخصي المريضَ، ويحتوي على معلومات تتعلق بسجل حالة المريض لدى مزود معيّن. يحتوي السجل الصحي وأي نوع من الملفات المخزنة إلكترونيًا للملفات الورقية التقليدية على تعريف صحيح للمريض. تختلف المعلومات الإضافية باختلاف السيرة المرضية الشخصية للمريض.

التاريخ العائلي

ومن ناحية أخرى، يدوّن التاريخ العائلي الحالةَ الصحية لأفراد الأسرة المقربين وأيضًا أسباب الوفاة (إذا كانت معروفة). ويمكن أن يدوّن كذلك الأمراض الشائعة في الأسرة أو الموجودة عند جنس واحد أو كليهما. ويمكن أن تشمل كذلك مخطط النسب. إنها ميزة قيّمة في التنبؤ ببعض النتائج للمريض.

تطبيق وسائل الإعلام

وفي هذا الصدد، لم يغير ظهور السجلات الطبية الإلكترونية شكل السجلات الطبية فحسب، بل زاد من إمكانية الوصول إلى الملفات. يُستعمل السجل الطبي الشخصي على نمط الإضبارة، حيث يُحتفظ بسجلات لكل مريض بالاسم ونوع المرض في مايو كلينك بسبب الرغبة في تبسيط تتبع المريض والسماح بإجراء الأبحاث الطبية.

ومن ناحية أخرى، تتطلب حماية السجلات الطبية إجراءات أمنية لمنع الوصول غير المصرح به أو العبث بها.

كذلك، كانت السجلات الطبية تقليديًا مكتوبة على الورق ويُحتفظ بها في مجلدات تُقسم غالبًا إلى أقسام لكل نوع من الملاحظات (ملاحظة التقدم، والترتيب، ونتائج الاختبار)، مع إضافة معلومات جديدة إلى كل قسم بترتيب زمني. تُوضع السجلات النشطة عادةً في الموقع السريري، ولكن تجري أرشفة السجلات القديمة خارجه.

السيرة المرضية

إضافةً إلى ذلك، تُعد السيرة المرضية (التاريخ المرضي) سجلًا طويلًا لما حدث للمريض منذ الولادة، تُدون فيها الأمراض، بما فيها الأمراض الرئيسية والثانوية، وأيضًا معالم النمو، وهي تعطي الطبيب اطّلاعًا على ما حدث للمريض سابقًا. نتيجةً لذلك، فهي تعطي غالبًا أدلة على الحالة المرضية الحالية. تشمل السيرة المرضية عدة مجموعات فرعية مفصلة أدناه.

العادات

وفي هذا السياق، تُدوّن ضمنها العادات المختلفة التي تؤثر على الصحة، مثل تعاطي التبغ وتناول الكحول وممارسة الرياضة والنظام الغذائي، وغالبًا ما تكون جزءًا من التاريخ الاجتماعي. يمكن أن يتضمن هذا البند كذلك تفاصيل أعمق مثل العادات الجنسية والتوجه الجنسي.

الاستخدامات

ومن جهة أخرى، تُتيح المعلومات الواردة في السجل الطبي لمقدمي الرعاية الصحية تحديد التاريخ الطبي للمريض وتقديم الرعاية المستنيرة. يُعد السجل الطبي مستودعًا مركزيًا للتخطيط لرعاية المرضى وتوثيق التواصل بين المريض ومقدمي الرعاية الصحية والمهنيين الذين يساهمون في رعايته. يتمثل الغرض المتزايد للسجل الطبي في ضمان توثيق الامتثال للوائح المؤسسية أو المهنية أو الحكومية.

علاوةً على ذلك، يمكن أن يتضمن السجل الطبي التقليدي لرعاية المرضى الداخليين مذكرات القبول، والملاحظات في أثناء الخدمة، وملاحظات التقدم (ملاحظات إس أو إيه بّي)، وملاحظات ما قبل الجراحة، والتقرير الجراحي، وملاحظات ما بعد الجراحة، وملاحظات الإجراءات، ومذكرات الولادة، وملاحظات ما بعد الولادة، وملاحظات التسديد.

علاوةً على ذلك، تجمع سجلات الصحة الشخصية بين الكثير من الميزات المذكورة أعلاه مع إمكانية النقل، ما يتيح للمريض مشاركة السجلات الطبية عبر مقدمي الرعاية وأنظمة الرعاية الصحية.