علاج السل

الخط الثاني

• فعاليته أقل من فعالية أدوية الخط الأول مثل حمض أمينو ساليسيليك.
• يمتلك تأثيرات جانبية سامة مثل السيكلوسيرين.
• دواء فعال وغير سام لكنه غير متوفر في البلدان النامية مثل الفلوروكينولونات.
• وتشمل أدوية الخط الثاني:
• الأمينوغليكوزيدات مثل: أميكاسين وكاناميسين .
• عديدات الببتيدات مثل: كابريوميسين، فيوميسين، وإنفيوميسين.
• الفلوروكينولونات مثل: سيبروفلوكساسين، ليفوفلوكساسين، وموكسيفلوكساسين.
• الثيواميدات مثل: إيثيوناميد وبروثيوناميد.
• السيكلوسيرين.
• تيريزيدون.

من جهة ثانية، تُستعمل أدوية الخط الثاني فقط لعلاج داء السل المقاوم لأدوية الخط الأول، يمكن تصنيف الدواء على أنه من الخط الثاني إذا كان يمتلك أحد الخصائص التالية:

أمراض الكبد

وفي هذا السياق، يتعرض الأشخاص المصابون لأمراض الكبد الكحولية لخطر متزايد للإصابة بالسل، كما أن احتمال حدوث التهاب الصفاق السلي مرتفع بشكل خاص عند المرضى الذين يعانون من تشمع الكبد.

من جانب آخر، مرضى تشمع الكبد مع اختبارات وظائف كبد طبيعية: يمكن علاج هؤلاء المرضى بنظام الأدوية القياسي 4 لمدة شهرين متبوعًا بدواءين لمدة 4 أشهر (إجمالي العلاج لمدة 6 أشهر).

من جهة ثانية، مرضى تشمع الكبد مع اختبارات وظائف كبد غير طبيعية: بحسب توصيات منظمة الصحة العالمية لعام 2010، يمكن استخدام النظام التالي اعتمادًا على شدة المرض ودرجة المعاوضة، مع استبدال الأدوية السامة للكبد، ويمكن استخدام دواء أو اثنين من الأدوية السامة للكبد في حال كان المرض شديدًا (مثل تشمع الكبد الناتج عن التهاب الكبد بي) بينما يجب تجنب الأدوية السامة للكبد بشكل كامل في تليف الكبد غير المعاوض.

تستعمل طريقتان لعلاج هؤلاء المرضى على نطاق واسع:

الستيروئيدات

وفي هذا السياق، التهاب الجنب السلي: بريدنيزولون من 20 إلى 40 ملغ يوميًا، تخفض تدريجيًا خلال 4 إلى 8 أسابيع.

علاوةً على ذلك، قد تكون الستيروئيدات ذات فائدة مؤقتة في التهاب الجنب السلي، وحالات السل المتقدم، والسل عند الأطفال، ويمكن استخدامها وفق الطرق التالية:

ومن جهة أخرى، حالات السل المتقدمة: بريدنيزولون 40 إلى 60 ملغ يوميًا، تخفض تدريجيًا خلال 4 إلى 8 أسابيع.

في هذا الإطار، قد يكون الثاليدومايد مفيدًا في التهاب السحايا السلي وقد استعمل في الحالات التي لم يستجب فيها المرضى للعلاج بالستيروئيدات.

في هذا الإطار، قد تكون الستيروئيدات مفيدة في علاج التهاب الصفاق السلي، وذات العظم والنقي السلي، وسل الحنجرة، والتهاب العقد اللمفية السلية وأمراض الجهاز البولي التناسلي الناتجة عن السل، ولكن الأدلة قليلة ولا يمكن التوصية بالاستخدام الروتيني للستيروئيدات لعلاج هذه الحالات. يمكن استخدام الستيروئيدات لعلاج هؤلاء المرضى على أساس كل حالة بمفردها بناء على قرار الطبيب المعالج. إن التأثير طويل الأمد للسل الجنبي على وظائف الجهاز التنفسي غير معروف، ولذلك يجب تحديد هذا التأثير كميًا قبل تقييم الحاجة إلى مزيد من التجارب السريرية لاستخدام الستيروئيدات لعلاج السل الجنبي.

إضافةً إلى ذلك، السل عند الأطفال: بريدنيزولون من 2 إلى 5 ملغ/ كلغ/ يوم لمدة أسبوع واحد، ثم تخفض في الأسبوع التالي إلى 1 ملغ/ كلغ/ يوم في الأسبوع التالي، ثم تخفض تدريجيًا خلال 5 أسابيع.

وفي هذا السياق، أثبتت الدراسات فائدة استخدام الستيروئيدات (مثل بريدنيزولون أو ديكساميثازون) في علاج التهاب السحايا السلية والتهاب التامور السلي. جرعة الستيروئيدات المستعملة لعلاج التهاب السحايا السلي: ديكساميثازون من 8 إلى 12 ملغ يوميًا مع إنقاصها تدريجيًّا خلال ستة أسابيع، أما جرعة الستيروئيدات لعلاج التهاب التامور السلي: بريدنيزولون 60 ملغ يوميًا، وتخفض تدريجيًا خلال أربعة إلى ثمانية أسابيع.

السل وحالات أخرى

الخط الثالث

ومن ناحية أخرى، تصنف هذه الأدوية كخط ثالث إما لأنها ليست فعالة للغاية مثل كلاريثروميسين أو لأن فعاليتها غير مثبتة مثل لينزوليد، من جهة أخرى يعتبر ريفابوتين فعالاً، ولكنه غير مدرج في قائمة أدوية منظمة الصحة العالمية لأنه مكلف وغير متوفر في أغلب البلدان النامية.

• ريفابوتين.
• الماكروليدات مثل: كلاريثروميسين .
• لينزوليد .
• ثيوأسيتازون.
• ثيوريدازين.
• أرجينين.
• فيتامين د.
• بيداكويلين.

كذلك، تشمل أدوية الخط الثالث لعلاج السل مجموعة من الأدوية التي قد تكون مفيدة، لكن فعاليتها مشكوك فيها أو غير مثبتة، وتشمل:

الحمل

إضافةً إلى ذلك، يجب استخدام الأمينوغليكوزيدات بحذر أثناء الحمل، لأنها قد تسبب الصمم عند الجنين، ويجب على الطبيب المعالج أن يوازن بين فوائد علاج الأم مقابل الضرر المحتمل للجنين. أبلغت دراسات عن نتائج جيدة عند الأجنة الذين عولجت أمهاتهم بالأمينوغليكوزيدات، وأظهرت إحدى التجارب أن علاج السل المقاوم للأدوية ليس سببًا للتوصية بإنهاء الحمل، وأن الوصول لنتائج جيدة أمر ممكن.

لا يعتبر الحمل بحد ذاته عامل خطر مستقل لمرض السل.

من جانب آخر، يرتبط السل غير المعالج أثناء الحمل بزيادة مخاطر الإجهاض وتشوه الجنين. توصي الدلائل الأمريكية بحذف بيرازيناميد عند علاج السل أثناء الحمل، في حين لا تقدم إرشادات المملكة المتحدة ومنظمة الصحة العالمية مثل هذه التوصية، ومن الشائع استخدام بيرازيناميد فيها أثناء الحمل. هناك خبرة واسعة في علاج النساء الحوامل المصابات بالسل ولم يظهر أي تأثير سام لبيرازيناميد أثناء الحمل. تسبب الجرعات العالية من ريفامبيسين عيوب الأنبوب العصبي عند الحيوانات، ولكن لم يظهر مثل هذا التأثير عند البشر. قد يكون هناك خطر متزايد للإصابة بالتهاب الكبد أثناء الحمل، ويبدو أنه من المناسب تقديم النصح لجميع النساء في سن الإنجاب بتجنب الحمل حتى الانتهاء من علاج السل.

• انظر كذلك
• اختبار مانتو
• تاريخ السل

وفي السياق ذاته، يقلل ريفامبيسين من فعالية وسائل منع الحمل الهرمونية، ولذلك يجب اتخاذ احتياطات إضافية لتحديد النسل أثناء علاج السل.

الخط الأول

وعلى صعيد آخر، لا يعتبر ستربتومايسين من أدوية الخط الأول في الولايات المتحدة بحسب توصيات مركز السيطرة على الأمراض المعدية ومعاهد الصحة الوطنية بسبب معدلات المقاومة المرتفعة، في حين أن منظمة الصحة العالمية لم تقدم أي توصية مشابهة.

من جانب آخر، يوصف البروتوكل الذي يستعمل كخط أول لعلاج السل بالرموزRIPE ، ما يعني أنَّ هذا البروتوكول يتضمن: ريفاميسين وإيزونيازيد وبيرازيناميد وإيثامبوتول. تجدر الإشارة هنا أن المصطلحات المستعملة لوصف أدوية السل في الولايات المتحدة الأمريكية تختلف عن المصطلحات العالمية الموحدة.

• تستعمل مصطلحات وأحرف موحدة عالميًا لوصف أدوية السل وفق مايلي:
• إيثامبوتول: EMB أو E.
• إيزونيازيد: INH أو H.
• بيرازيناميد: PZA  أو P.
• ريفامبيسين: RMP أو R.
• ستربتومايسين: SM أو S.