فحص جسمي

الشمول

إضافةً إلى ذلك، تشمل الفحوصات الجسدية الشاملة، المعروفة كذلك باسم الفحوصات الفيزيائية التنفيذية، عادةً الاختبارات المعملية، والأشعة السينية للصدر، واختبار وظائف الرئة، ومخططات السمع، وفحص تصوير مقطعي محوسب CAT لكامل الجسم، وتخطيط كهربائية القلب EKG، واختبارات إجهاد القلب، واختبارات عمر الأوعية الدموية، وتحليل البول، وتصوير الثدي بالأشعة السينية أو فحوصات البروستاتا اعتمادًا على جنس.

التسجيل

ومن ناحية أخرى، اعتمادًا على الشكوى الرئيسية، قد يتم تضمين أقسام إضافية. مثلًا، يمكن تقييم السمع من خلال اختبار ويبر واختبار رين، أو قد يتم تناوله بإيجاز في اختبار العصب القحفي. لإعطاء مثال آخر، يمكن تقييم الشكوى المتعلقة بالجهاز العصبي باختبار محدد، مثل مناورة رومبيرج.

الانتشار

وفي السياق ذاته، يتم إجراء التمارين البدنية الروتينية بشكل شائع في الولايات المتحدة واليابان، بينما تختلف الممارسة بين جنوب شرق آسيا والدول الأوروبية. في اليابان، يلزم القانون للموظفين العاملين بانتظام التحقق مرة واحدة سنويًا، مع مجموعة اختبارات أكثر شمولاً من البلدان الأخرى.

القصة السريرية

من جهة ثانية، كان للتاريخ الطبي والفحص البدني أهمية قصوى للتشخيص قبل تطوير التكنولوجيا الصحية المتقدمة، وحتى اليوم، على الرغم من التقدم في التصوير الطبي والفحوصات الطبية الجزيئية، يظل التاريخ والجسم خطوات لا غنى عنها في تقييم أي مريض. قبل القرن التاسع عشر، كان التاريخ والفحص البدني هما على وجه التقريب أدوات التشخيص الوحيدة التي يمتلكها الطبيب، وهو ما يفسر أهمية المهارة اللمسية والتقدير البارز في الاختبار في تحديد ما يصنع للطبيب الجيد. حتى وقت متأخر من عام 1890، لم يكن للعالم أي تصوير شعاعي أو تنظير فلوروسكوبي، فقط أشكال مبكرة ومحدودة من الاختبارات الفيزيولوجية الكهربية، ولم يكن هناك بيولوجيا جزيئية كما نعرفها اليوم. منذ ذروة أهمية الفحص البدني، حذر المراجعون من أن الممارسة السريرية والتعليم الطبي يجب أن يظلوا يقظين في تقدير الحاجة المستمرة للفحص البدني وتعليم المهارات اللازمة لأدائه بشكل فعال ؛ هذه الدعوة مستمرة، كما يظهر من أدب القرن الحادي والعشرين.

العلاقات بين الطبيب والمريض

ومن ناحية أخرى، تم وصف الفحص البدني بأنه أحد الطقوس التي تلعب دورًا مهمًا في العلاقة بين الطبيب والمريض والتي ستوفر فوائد في اللقاءات الطبية الأخرى. عندما يتوقع المريض فحصًا جسديًا ولكن لا يتم إجراؤه من قبل مقدم الخدمة، فقد يعرب المرضى عن قلقهم بشأن عدم عمق التحقيق في مرضهم، وصحة خطط العلاج والاستثناءات، والعلاقة بين الطبيب والمريض.

ما قبل التوظيف

من جهة ثانية، امتحانات ما قبل التوظيف هي اختبارات فحص تحدد مدى ملاءمة العامل للتأجير بناءً على نتائج الفحص البدني. وهذا ما يسمى كذلك بالتخليص الطبي قبل التوظيف. يعتقد الكثير من أصحاب العمل أنه من خلال توظيف العمال الذين اجتازت نتائج فحصهم البدني معايير استثناء معينة، فإن موظفيهم بشكل جماعي سيكون لديهم عدد أقل من الغياب بسبب المرض، وإصابات أقل في مكان العمل، وأمراض مهنية أقل. تدعم هذه الفكرة كمية صغيرة من الأدلة منخفضة الجودة في البحث الطبي. علاوة على ذلك، ستكون تكلفة التأمين الصحي للموظفين أقل. ومع ذلك، لا ينبغي إجراء بعض الاختبارات أو الاختبارات التي يطلبها أصحاب العمل، مثل التصوير بالأشعة السينية لأسفل الظهر، بحسب الكلية الأمريكية للطب المهني والبيئي. وتشمل أسباب ذلك شرعية الاختبار وضرورته الطبية، فضلاً عن عدم قدرة هذا الاختبار على التنبؤ بالمشاكل المستقبلية، والتعرض للإشعاع للعامل، وتكلفة الاختبار.

التحري

كذلك، غالبًا ما تشمل الفحوصات الصحية العامة، بما في ذلك الفحوصات الجسدية التي يتم إجراؤها عندما لا يبلغ المريض عن مخاوف صحية، الفحص الطبي للحالات الشائعة، مثل ارتفاع ضغط الدم. وجدت مراجعة مؤسسة كوكرين أن الفحوصات الصحية العامة لم تقلل من خطر الوفاة بسبب السرطان أو أمراض القلب أو أي سبب آخر، ولا يمكن إثبات أنها تؤثر على احتمالية دخول المريض إلى المستشفى أو إصابته بالعجز أو التغيب عن العمل أو بحاجة إلى زيارات مكتبية إضافية. لم تجد الدراسة أي تأثير على خطر الإصابة بالمرض، لكنها وجدت أدلة تشير إلى أن المرضى الخاضعين لفحوصات بدنية روتينية تم تشخيصهم بارتفاع ضغط الدم وحالات مزمنة أخرى بمعدل أعلى من أولئك الذين لم يتم تشخيصهم. لاحظ مؤلفوها أن الدراسات غالبًا ما فشلت في النظر أو الإبلاغ عن النتائج الضارة المحتملة (مثل القلق غير المبرر أو إجراءات المتابعة غير الضرورية)، وخلصوا إلى أن الفحوصات الصحية الروتينية «من غير المرجح أن تكون مفيدة» فيما يتعلق بخفض معدلات الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والسرطان والوفيات.

المجتمع والثقافة

ومن ناحية أخرى، قد يطلب من الناس التواضع في الأماكن الطبية وذلك عندما يتم فحصهم من قبل مقدم الرعاية الصحية.

انظر كذلك

علاوةً على ذلك، في الكثير من المجتمعات الغربية، يلزم إجراء فحص جسدي للمشاركة في الأنشطة الرياضية اللامنهجية. أثناء الفحص البدني، يقوم الطبيب بفحص الأعضاء التناسلية، بما في ذلك القضيب والخصيتين. قد يطلب الطبيب من المراهق أن يسعل أثناء فحص كيس الصفن. على الرغم من أن هذا قد يكون محرجًا للمراهق من الذكور، إلا أنه من الضروري المساعدة في تقييم وجود الفتق الإربي أو الأورام.

مقاربة المريض

الفحص الروتيني

كذلك، الفحص البدني الروتيني، المعروف كذلك باسم الفحص الطبي العام، التقييم الصحي الدوري، الفحص البدني السنوي، الفحص الطبي الشامل، الفحص الصحي العام، الفحص الصحي الوقائي، الفحص الطبي، أو الفحص الطبي ببساطة، هو الفحص البدني الذي يتم إجراؤه على مريض بدون أعراض لغرض طبي أغراض الفحص. يتم إجراؤها عادةً بواسطة طبيب أطفال أو طبيب ممارس للأسرة أو مساعد طبيب أو ممرض ممارس معتمد أو مقدم رعاية أولية آخر. يتضمن هذا الفحص البدني الروتيني عادةً تقييم فحص تراكيب الرأس HEENT.

في هذا الإطار، يمكن لأخصائيي التمريض مثل الممرضات المسجلة والممرضات العمليات المرخصات تطوير تقييم أساسي لتحديد النتائج الطبيعية مقابل النتائج غير الطبيعية. يتم الإبلاغ عن هذه إلى مقدم الرعاية الأولية. إذا لزم الأمر، يمكن إرسال المريض إلى أخصائي طبي لمزيد من الفحوصات التفصيلية.

علاوةً على ذلك، إذا تم إجراؤه لمجموعة من الأشخاص، فإن الفحص البدني الروتيني هو شكل من أشكال الفحص، حيث أن الهدف من الفحص هو اكتشاف العلامات المبكرة للأمراض للوقاية منها.

ومن جهة أخرى، يُعتبر فحص تراكيب الرأس (بالإنجليزية: head, eyes, ears, nose, and throat examination) أو اختصار (بالإنجليزية: HEENT examination) جزءًا من الفحص الطبي الجسمي، ويتعلق أساسًا بالرأس والعينين والأذنين والأنف والحلق.

كذلك، لا يُقصد بالمصطلح عمومًا أن يشمل الزيارات لغرض فحوصات حديثي الولادة أو مسحة عنق الرحم لسرطان عنق الرحم أو الزيارات المنتظمة للأشخاص الذين يعانون من اضطرابات طبية مزمنة معينة (مثلًا، مرض السكري ). يتضمن الفحص الطبي العام عمومًا تاريخًا طبيًا وفحصًا جسديًا (موجزًا أو كاملًا) واختبارات معملية أحيانًا. تتضمن بعض الاختبارات الأكثر تقدمًا الموجات فوق الصوتية وتصوير الثدي بالأشعة.

التأمين الصحي

من جهة ثانية، يمكن إجراء الفحص البدني تحت غطاء التأمين الصحي، المطلوب لعملاء التأمين الجدد. هذا جزء من طب التأمين. في الولايات المتحدة، يتم كذلك تسويق الفحوصات الطبية للمرضى كمراجعة صحية شاملة، لتجنب إزعاج حضور مواعيد متعددة مع مختلف مقدمي الرعاية الصحية.

الاستخدامات

شكل الفحص والتفسير

كذلك، قد يشمل الفحص البدني فحص العلامات الحيوية، بما في ذلك فحص درجة الحرارة وضغط الدم والنبض ومعدل التنفس. يستعمل مقدم الرعاية الصحية حواس البصر والسمع واللمس والشم في بعض الأحيان (مثلًا، في العدوى، وبوليون الدم، والحماض الكيتوني السكري ). أصبح التذوق زائداً عن الحاجة بسبب توفر الاختبارات المعملية الحديثة. يتم تدريس أربعة إجراءات كأساس للفحص البدني: التأمل والجس (الإحساس) والقرع (النقر لتحديد خصائص الرنين) والتسمع (الاستماع).

أهمية الفحص السريري

وفي هذا الصدد، يمكن إجراؤه في أي مكان، أي في عيادة الطبيب، دون الحاجة لتحويل المريض إلى المشافي أو منشآت التشخيص الطبي مثل مراكز الأشعة، مما يوفر على المريض الجهد والوقت والمال.

أنماط الفحص السريري للجسم

ومن جهة أخرى، الفحص السريري الجيد يُغني عن الفحوصات الباضعة والمؤذية ومثال ذلك في طب الأطفال حيث يمكن الاستغناء عن الأشعة السينية في تشخيص الكثير من أمراض الأطفال الدارجة، بحيث يُحمى الطفل من الآثار السلبية للإشعاع. كما يمكن الوصول إلى التشخيص بدون الحاجة إلى سحب الدم من الأطفال الذين ينزعجون من سحب الدم، وقد يرفضون زيارة الطبيب بسبب خوفهم من الإبرة.

ومن فوائد الفحص السريري:

في هذا الإطار، يسهل إجراؤه في المناطق النائية، وتلك التي لم تصلها الخدمات الطبية المتقدمة، أو في أوقات الحروب والمصائب كالزلازل والحرائق بشكل يضمن سرعة البدء بالعلاج.

وعلى صعيد آخر، في عصرٍ صارت فيه أجهزة التشخيص الطبي على تعقيد عالٍ ودقة متناهية في تشخيص الأمراض، ما زال الفحص السريري البسيط هو الأساس في كل الفحوصات الطبية، فمن ناحية أولى يمكن التقليص من الفحوصات الطبية الزائدة عن الحاجة إذا تم إجراء الفحص السريري بشكل دقيق يوصل لتشخيص دقيقٍ للمرض دون الحاجة لتعريض المريض إلى مخاطر أو إزعاجات الفحوصات الطبية المعقدة، ودون الحاجة إلى الإسراف المادي في فحوصات يمكن الاستغناء عنها، كما أن الفحص السريري يحدد الفحوصات المطلوبة لتشخيص المرض، بحيث نصل إلى التشخيص بأسرع وقت ممكن، مما يسرع في العلاج.

وفي السياق ذاته، يساهم الفحص السريري الجيد في توجيه المريض لأدوات تشخيصية توصله للهدف دون الإسراف المادي في فحوصات غير ملزمة، مما يساعد في توفير النفقات الطبية على المريض أو على المجتمعات المتحملة للعبء المادي للخدمات الطبية، دون أن يكون ذلك على حساب الجودة الطبية.

القصة السريرية

ومن جهة أخرى، إن جذور الفحص الطبي الدوري ليست واضحة تمامًا. يبدو أنه تم الدفاع عنها منذ عشرينيات القرن الماضي. يشير بعض المؤلفين إلى نداءات من القرن التاسع عشر وأوائل القرن العشرين من أجل الكشف المبكر عن أمراض مثل السل وفحوصات الصحة المدرسية الدورية. يبدو أن ظهور التأمين الطبي والتأثيرات التجارية ذات الصلة قد عززت الفحص، في حين أن هذه الممارسة كانت موضع جدل في عصر الطب القائم على الأدلة. تم إجراء الكثير من الدراسات قبل صياغة التوصية الحالية المستندة إلى الأدلة للفحص، مما يحد من إمكانية تطبيق هذه الدراسات على الممارسة الحالية.

الفحص الجسدي

وعلى صعيد آخر، استخدام حواس الطبيب في التشخيص مثل شم الروائح المنبعثة من المريض (كرائحة الأسيتون عند مرضى الصدمة السكرية أو رائحة الالتهابات... الخ)، واللمس للتغيرات الجلدية، ولتقدير درجة الحرارة أو تعرق المريض. كما أن سماع التغيرات التي تطرأ على صوت المريض، أو أصوات التنفس قد تُسمع بدون الاستعانة بالسماعة الطبية أو الاستماع إلى سُعال الأطفال، كل ذلك يساعد في تشخيص الأمراض المختلفة.

• طبلية Tympany وهو الصوت الصادر نتيجة الطرق على تجويفات هوائية كالمعدة.
• رنين Resonance هي الاصوات الصادرة نتيجة الطرق على تجويفات فارغة مثل الرئة.
• أصمية Dullness هو الصوت الناتج من الطرق على الاعضاء الصلبة كالعظام.

يشمل الفحص الجسدي ما يلي:

وفي هذا السياق، الجس هو أن يقوم الطبيب بتحسس مناطق مهمة من جسم المريض، مثل جس النبض، تحسس العقد اللمفاوية، تحسس التغيرات الجلدية، تحسس ناحية البطن والبحث عن التغيرات المرضية مثل الأورام والالتهابات.

من جانب آخر، الطرق Percussion : هي إحدى طرق الفحص السريري التي تميز حالة المريض عن طريق الصوت الناتج من النقر على جسم المريض باطراف الاصابع ويتم من خلالها تمييز ثلاثة اصوات وهي:

من جانب آخر، الفحص الوظيفي من خلال تحريك الأطراف وفحص مدى حركة المفاصل مثلاً، أو الطلب من المريض القيام ببعض الوظائف والحركات مثل النطق ببعض الحروف، أو الوقوف بشكلٍ ما، أو المشي، ومراقبة المريض أثناء قيامه بهذه الوظائف لفحص التغيرات غير الطبيعية أو المَرَضيّة.

التشخيص

إضافةً إلى ذلك، يتم إجراء الفحوصات البدنية في أغلب لقاءات الرعاية الصحية. مثلًا، يتم إجراء الفحص البدني عندما يزور المريض يشكو من أعراض تشبه أعراض الأنفلونزا. تركز هذه الفحوصات التشخيصية عادة على شكوى المريض الرئيسية.

استخدام أدوات فحص مكملة

علاوةً على ذلك، يُضاف إلى الفحص السريري الفحوصات التي تتم باستخدام أدوات فحص بسيطة مثل تسمُّع المريض باستخدام السماعة الطبية، أو قياس ضغط الدم، أو فحص رد الفعل العصبي باستخدام مطرقة المنعكسات وغيرها من الفحوصات البسيطة والتي يمكن إجراؤها على سرير المريض أو في غرفة الفحص دون الاستعانة بالتجهيزات الطبية المعقدة.

الدليل

من جهة ثانية، يطلب بعض أصحاب العمل إجراء فحص صحي إلزامي قبل تعيين مرشح، على الرغم من أنه من المعروف الآن أن بعض مكونات الزيارة السنوية الوقائية قد تسبب ضررًا في الواقع. مثلًا، الاختبارات المعملية والاختبارات التي يتم إجراؤها على المرضى الأصحاء (على عكس الأشخاص الذين يعانون من أعراض أو أمراض معروفة) من المرجح إحصائيًا أن تكون «إيجابيات خاطئة» - أي عندما تشير نتائج الاختبار إلى مشكلة غير موجودة. تشمل العيوب المذكورة الوقت والمال اللذين يمكن توفيرهما من خلال الفحص المستهدف (حجة اقتصاديات الصحة )، زيادة القلق بشأن المخاطر الصحية ( العلاج الطبي )، والتشخيص الزائد، والتشخيص الخاطئ (مثلًا، تشخيص متلازمة القلب الرياضي بشكل خاطئ على أنها اعتلال عضلة القلب الضخامي ) والضرر، أو حتى الوفاة الناتجة عن اختبارات غير ضرورية لاكتشاف أو تأكيد المشكلات الطبية، التي غالبًا ما تكون غير موجودة، أو أثناء إجراء الإجراءات الروتينية كمتابعة بعد الفحص.

من جهة ثانية، يتناقض عدم وجود أدلة جيدة مع استطلاعات الرأي السكانية التي تظهر أن عامة الناس مغرمون بهذه الفحوصات، خاصة عندما تكون مجانية. على الرغم من أن الإرشادات توصي بعدم إجراء فحوصات سنوية روتينية، إلا أن الكثير من أطباء الأسرة يجرونها. تم اقتراح نظام رعاية صحية مقابل رسوم لتعزيز هذه الممارسة. قد يكون البديل هو تكييف فترة الفحص حسب العمر والجنس والحالات الطبية وعوامل الخطر لكل مريض. هذا يعني الاختيار بين مجموعة متنوعة من الاختبارات.

وفي هذا السياق، خلصت مراجعة منهجية للدراسات حتى سبتمبر 2006 إلى أن الفحص يؤدي إلى تقديم أفضل لبعض تدخلات الفحص الأخرى (مثل مسحة عنق الرحم، وفحص الكوليسترول، واختبارات الدم الخفي في البراز ) وتقليل قلق المريض. تدعم الأدلة الكثير من تدخلات الفحص الفردية هذه. إن تأثيرات الفحوصات السنوية على التكاليف الإجمالية، وإعاقة المريض ووفياته، واكتشاف المرض، والنقاط النهائية الوسيطة مثل ضغط الدم أو الكوليسترول، غير حاسمة. وجدت دراسة حديثة أن الفحص مرتبط بزيادة المشاركة في فحص السرطان.

علاوةً على ذلك، على الرغم من أن الفحوصات الطبية السنوية هي ممارسة روتينية في الكثير من البلدان، غير محددة  الفحوصات ضعيفة الدعم بالأدلة العلمية في غالبية السكان. وجدت دراسة تلوية من مؤسسة كوكرين أن الفحوصات الفيزيائية السنوية الروتينية لا تقلل بشكل ملموس من خطر المرض أو الوفاة، وعلى العكس من ذلك، يمكن أن تؤدي إلى التشخيص المفرط والعلاج الزائد ؛ ومع ذلك، لا تخلص هذه المقالة إلى أن التواصل المنتظم مع الطبيب ليس مهمًا، لأن الفحص البدني الفعلي قد لا يكون ضروريًا.

من جانب آخر، توصي بعض المنظمات الصحية العامة البارزة بعدم إجراء الفحوصات السنوية، وتقترح تكرارًا يتناسب مع العمر ونتائج الفحص السابقة ( عوامل الخطر ). توصي جمعية السرطان الأمريكية المتخصصة بإجراء فحص طبي متعلق بالسرطان سنويًا للرجال والنساء الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا، وكل ثلاث سنوات لمن هم أكبر من 20 عامًا.

نطاق الفحص

ومن ناحية أخرى، في حين أن الفحوصات البدنية الاختيارية أصبحت أكثر تفصيلاً، فقد أصبحت الاختبارات البدنية في الاستخدام الروتيني أقل اكتمالاً. وقد أدى ذلك إلى مقالات افتتاحية في المجلات الطبية حول أهمية الفحص البدني الكافي. قدم الأطباء في كلية الطب بجامعة ستانفورد مجموعة من 25 من مهارات الفحص البدني الأساسية التي شعروا بأنها مفيدة.

وعلى صعيد آخر، من خلال القرائن التي تم الحصول عليها خلال التاريخ والفحص البدني، يمكن لمقدم الرعاية الصحية الآن صياغة تشخيص تفريقي، وهو قائمة بالأسباب المحتملة للأعراض. تؤكد الاختبارات التشخيصية المحددة (أو أحيانًا العلاج التجريبي ) السبب، أو تلقي الضوء على الأسباب الأخرى التي تم التغاضي عنها سابقًا. ثم يتم تسجيل الفحص البدني في السجل الطبي بتنسيق قياسي مما يسهل عملية إعداد الفواتير وقراءة الملاحظات في وقت لاحق من قبل مقدمي الخدمات الآخرين.

ومن ناحية أخرى، على الرغم من أن مقدمي الرعاية لديهم أساليب مختلفة فيما يتعلق بتسلسل أجزاء الجسم، فإن الفحص المنهجي يبدأ عمومًا من الرأس وينتهي عند الأطراف ويتضمن تقييم المظهر العام للمريض وأنظمة الأعضاء المحددة. بعد أن تم التحقيق في أجهزة الجسم الرئيسية من خلال: تأمل، جس، قرع، و التسمع، فإنه يمكن القيام باختبارات محددة للمتابعة (مثل الاختبارات العصبية، فحص المفاصل والعظام) أو اختبارات خاصة عندما يشتبه مرض معين (مثلًا تحريض ظهور علامة تروسو للتكزز المستتر في نقص كلس الدم).في حين أن شكل الفحص كما هو موضح أدناه يتم تدريسه بدرجة كبيرة ومتوقع من الطلاب، سيركز المتخصص على مجالهم الخاص وطبيعة المشكلة التي وصفها المريض ومن ثم لن يقوم طبيب القلب في الممارسة الروتينية بإجراء الأجزاء العصبية من الفحص بخلاف ملاحظة أن المريض قادر على استخدام جميع الأطراف الأربعة عند دخول غرفة الاستشارة وخلال الاستشارة يصبح على علم بسمعهم وبصرهم وكلامهم. وبالمثل، يقوم جراح العظام بفحص المفصل المصاب، ولكنه قد يقوم بفحص أصوات القلب والصدر لفترة وجيزة للتأكد من أنه من غير المحتمل أن يكون هناك أي موانع للجراحة التي يثيرها طبيب التخدير. سيقوم طبيب الرعاية الأولية كذلك بفحص الأعضاء التناسلية الذكرية بشكل عام، ولكنه قد يترك فحص الأعضاء التناسلية الأنثوية لطبيب أمراض النساء.

المعاينة والملاحظة

ومن جهة أخرى، العلامات المرضية مثل لون الجلد، لون الشفاه، وضع الجسم، تقدير الوزن وتناسق الوزن والطول، مظهر الأسنان، العيون... وغيرها من العلامات التي تدل على مختلف الأمراض.

المعاينة والملاحظة من خلال النظر إلى المريض وملاحظة:

وضع المريض العام (ممتاز - جيد - ضعيف - حرج)

وعلى صعيد آخر، تصرفات المريض وما يقوم به المريض تلقائياً للتخفيف من أعراض المرض مثل الحكة، اللهاث، تجنب الإضاءة، تجنب الأصوات المرتفعة، زم الشفاه أثناء الزفير... الخ.

وفي السياق ذاته، الوضعية التي يتخذها المريض (الاستلقاء على الظهر، ضم البطن، الجلوس مع وضع الأيدي على الأرجل أو على الصدر، جلوس القرفصاء، التجول الدائم وغيرها من الوضعيات التي تتوافق مع أمراض معينة).

خطوات الفحص السريري

يشمل الفحص السريري الخطوات التالية: