فرق مهم أدنى

طرق تحديد الفرق المهم الأدنى

وفي السياق ذاته، توجد عدة تقنيات لحساب الفرق المهم الأدنى (MID)، وتندرج تحت ثلاث فئات: الطرق القائمة على التوزيع، والطرق القائمة على المربط (المرجع)، وطريقة دلفي.

الطرق القائمة على التوزيع

وفي السياق ذاته، كما يمكن لنظرية الاستجابة للفقرة (IRT) تقديم تقدير للفرق المهم الأدنى باستخدام محكّمين يستجيبون لسيناريوهات سريرية موجزة توضح حالات مختلفة.

علاوةً على ذلك، تُشتق هذه التقنيات من المقاييس الإحصائية لتشتت البيانات: الانحراف المعياري، والخطأ المعياري للقياس، وحجم الأثر الذي يُعبر عنه عادةً بالفرق المتوسط المعياري (SMD؛ والمقترن كذلك باسم d كوهين في علم النفس).

من جهة ثانية، حجم الأثر هو مقياس يُحصل عليه بقسمة الفرق بين متوسطي درجات خط الأساس ودرجات ما بعد العلاج على الانحراف المعياري لدرجات خط الأساس. ويمكن استخدام نقطة قطع لحجم الأثر لتحديد للفرق المهم الأدنى بنفس طريقة نصف الانحراف المعياري والخطأ المعياري للقياس.

في هذا الإطار، وقد أُقترحت أسئلة مربط مختلفة وأعداد مختلفة من الإجابات المحتملة. وفي الوقت الحالي، لا يوجد إجماع على سؤال واحد صحيح ولا على أفضل الإجابات.

وفي السياق ذاته، تقارن الطريقة القائمة على المربط التغييرات في الدرجات بمربط (مرجع) معيارا. ويحدد المربط ما إذا كان المريض أفضل حالاً بعد العلاج مقارنة بظروفه الأولية بحسب تجربته الخاصة.

علاوةً على ذلك، الخطأ المعياري للقياس هو التباين في الدرجات الناتج عن عدم موثوقية المقياس المستعمل. وبالتالي، فمن المرجح أن يكون التغيير الأصغر من الخطأ المعياري للقياس نتيجة خطأ في القياس بدلاً من تغيير حقيقي ملحوظ. والمرضى الذين يحققون فرقًا في درجة النتيجة يساوي خطأ معياريًا واحدًا على الأقل للقياس يكونون قد حققوا فرقًا مهمًا سريريًا أدنى.

الطرق القائمة على المربط (المرجع)

إضافةً إلى ذلك، وهناك نهج مثير للاهتمام في الطريقة القائمة على المربط يتضمن تحديد المربط قبل العلاج؛ حيث يُسأل المريض عن الحد الأدنى من النتيجة الذي سيكون ضروريًا للموافقة على خوض العلاج المقترح. وتسمح هذه الطريقة بمزيد من التباين الشخصي، إذ قد يتطلب أحد المرضى تخفيفًا أكبر للألم، بينما يسعى مريض آخر إلى تحسين وظيفي أكبر.

من جهة ثانية، يتضمن استخدام معيار نصف الانحراف المعياري ل أن المريض الذي يتحسن بأكثر من نصف الانحراف المعياري لدرجة النتيجة قد حقق الفرق المهم السريري الأدنى.

إضافةً إلى ذلك، يمكن أن تتفاوت الإجابات على أسئلة المربط من "نعم" أو "لا" البسيطة، إلى خيارات مرتبة، مثل "أفضل بكثير"، "أفضل قليلًا"، "كما هو على وجه التقريب"، "أسوأ إلى حد ما" و"أسوأ بكثير". وتُنشئ الفروق بين متوسط درجة المقياس للذين أجابوا بـ "أفضل" والذين أجابوا بـ "كما هو على وجه التقريب" المعيار الأساسي لطريقة المربط.

إضافةً إلى ذلك، من الطرق الشائعة للربط سؤال المريض في نقطة محددة أثناء العلاج: "هل تشعر أن العلاج قد حَسَّن الأمور بالنسبة لك؟".

الغرض

علاوةً على ذلك، ولدراسة الأهمية السريرية، اقترح ياشكي وآخرون (Jaeschke et al.) مفهوم الفرق المهم السريري الأدنى (MCID) في سنة 1989. والفرق المهم السريري الأدنى هو أصغر تغيير في النتيجة يحدده المريض على أنه مهم. وبالتالي، يوفر الفرق المهم السريري الأدنى حدًا يختبر المريض فوقه النتيجة على أنها ذات صلة؛ مما يتجنب مشكلة الدلالة الإحصائية المجردة. كما أوصى شونمان وغويات باستخدام مصطلح الفرق المهم الأدنى (MID) لإزالة "التركيز على التفسيرات 'السريرية'" (2005، ص 594).

من جهة ثانية، حتى أصغر فرق في القياسات يمكن إثبات أنه ذو دلالة إحصائية من خلال زيادة عدد المشاركين في الدراسة. وقد يكون مثل هذا الفرق الصغير غير ذي صلة (أي ليس له أهمية سريرية) بالنسبة للمرضى أو الأطباء. وبذلك، فإن الدلالة الإحصائية لا تعني بالضرورة أهمية سريرية.

وفي هذا الصدد، على مر السنين، قُطِعت خطوات كبيرة في الإبلاغ عن الأمور ذات الأهمية الحقيقية في الأبحاث السريرية. قد يذكر الباحث السريري: "حسب تجربتي الخاصة، فإن العلاج ما لا يعمل جيد معا حالة معينة". قُدِّم استخدام حد قطع القيمة الاحتمالية (P value) عند 0.05 بواسطة رونالد فيشر؛ مما أدى إلى وصف نتائج الدراسات بأنها إما ذات دلالة إحصائية أو غير ذات دلالة إحصائية. ورغم أن هذه القيمة الاحتمالية جعلت نتائج البحوث موضوعية، إلا أن استخدامها كحد قطع صارم قد يؤدي إلى عواقب وخيمة محتملة:

وعلى صعيد آخر، الفروق المهمة سريريًا التي تُلاحظ في الدراسات قد تكون غير ذات دلالة إحصائية (خطأ من النوع الثاني، أو نتيجة سلبية كاذبة) وبالتالي تُتجاهل عن غير حق؛ وغالبًا ما يكون ذلك نتيجة لصغر عدد المشاركين في الدراسة؛

ومن ناحية أخرى، على مر السنين، ابتعد الأطباء والباحثون عن النقاط النهائية البدنية والشعاعية وانتقلوا نحو النتائج المبلّغ عنها من قبل المرضى. ومع ذلك، فإن استخدام النتائج المبلّغ عنها من قبل المرضى لا يحل مشكلة الفروق الصغيرة التي تكون ذات دلالة إحصائية ولكنها قد تكون غير ذات صلة سريريًا.

تنبيهات

• انظر كذلك
• إحصاء طبي
• أهمية سريرية
• دلالة إحصائية
• فرق ملحوظ بالكاد

وعلى صعيد آخر، يختلف الفرق المهم الأدنى باختلاف الأمراض وأدوات قياس النتائج، ولكنه لا يعتمد على طرق العلاج. لذلك، يمكن مقارنة علاجين مختلفين لمرض متشابه باستخدام نفس الفرق المهم الأدنى إذا كانت أداة قياس النتيجة هي نفسها. كما قد يختلف الفرق المهم الأدنى اعتمادًا على مستوى خط الأساس ويبدو أنه يختلف بمرور الوقت بعد العلاج لنفس المرض.

العيوب

علاوةً على ذلك، كما أن حساب الفرق المهم الأدنى ذو قيمة إضافية محدودة بالنسبة للعلاجات التي لا تظهر آثارها إلا على المدى الطويل؛ مثلًا، قد يؤدي ضبط مستوى السكر في الدم بدقة في حالة السكري إلى الشعور بعدم الراحة بسبب انخفاض سكر الدم المصاحب له، وقد تنخفض جودة الحياة المدرَكة فعليًا؛ ومع ذلك، فإن الضبط يقلل من المضاعفات الشديدة على المدى الطويل ويكون بالتالي مبررًا. ويختلف الفرق المهم الأدنى المحسوب اختلافًا كبيرًا اعتمادًا على الطريقة المستعملة، ولا توجد في الوقت الحالي طريقة مفضلة ومحددة لإنشاء الفرق المهم الأدنى.

كذلك، تُعد الطريقة القائمة على المربط غير مناسبة للحالات التي يتحسن فيها أغلب المرضى ولا يبقى إلا القليل منهم دون تغيير. فالرضا العالي بعد العلاج يؤدي إلى قدرة تمييزية غير كافية لحساب الفرق المهم الأدنى. والحل المحتمل لهذه المشكلة هو استخدام طريقة معدّلة لحساب درجة "الفائدة السريرية الجوهرية". ولا يعتمد هذا الحساب على مقارنة المرضى الذين تحسنوا بأولئك الذين لم يتحسنوا، بل يركز على مقارنة المرضى الذين تحسنوا بالمرضى الذين تحسنوا بدرجة كبيرة.

ومن ناحية أخرى، لا يوجد إجماع بشأن التقنية المثلى، ولكن الطرق القائمة على التوزيع تعرضت للانتقاد. مثلًا، يعتمد استخدام الخطأ المعياري للمتوسط (SEM) على ملاحظات غير مؤكدة بأنه يساوي على وجه التقريب 1/2 الانحراف المعياري (SD) عندما تكون الموثوقية 0.75. ولكن ريفيكي وآخرين يتساءلون لماذا يجب أن تكون للخطأ المعياري للمتوسط 1 "أي علاقة الفرق المهم الأدنى؟ يُقدَّر الخطأ المعياري للمتوسط بحاصل ضرب الانحراف المعياري في الجذر التربيعي لقيمة (1 - موثوقية المقياس). ويُستعمل الخطأ المعياري للمتوسط لتحديد فترة الثقة (CI) حول الدرجة الفردية، أي إن الدرجة الملاحظة زائد أو ناقص 1.96 الخطأ المعياري للمتوسط تشكل فترة ثقة 95%. وفي الواقع، فإن مؤشر التغيير الموثوق الذي اقترحه جاكوبسون وترواكس مبكرًا يعتمد على تعريف التغيير باستخدام العرف الإحصائي المتمثل في تجاوز خطأين معياريين".

طريقة دلفي

ومن ناحية أخرى، تعتمد طريقة دلفي على لجنة من الخبراء للوصول إلى إجماع بشأن الفرق المهم الأدنى. تتلقى لجنة الخبراء معلومات حول نتائج تجربة ما، ثم يراجعونها بشكل منفصل ويقدمون أفضل تقدير لديهم للفرق المهم الأدنى. يُحسب متوسط إجاباتهم، ويُرسل هذا الملخص إليهم مرة أخرى مع دعوة لمراجعة تقديراتهم. وتستمر هذه العملية حتى يتحقق الإجماع.