ورم القواتم

التشخيص التفريقي

• يشمل التشخيص التفريقي لورم القواتم ما يلي:
• اضطرابات القلق، بما في ذلك متلازمة انسحاب البنزوديازيبين
• ورم جنيب العقدة العصبية
• مرض فون هيبل لينداو
• ارتفاع ضغط الدم
• فرط نشاط الغدة الدرقية
• ورم جزيري
• التسمم بالزئبق
• عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني الانتيابي
• ارتفاع ضغط الدم وعائي كلوي
• ورم سرطاوي

العلامات والأعراض

علاوةً على ذلك، علامات وأعراض ورم القواتم هي أعراض فرط نشاط الجهاز العصبي الودي، ومنها:

التاريخ

• انظر كذلك
• الغدة الكظرية
• مرض أديسون
• التهاب الكظر
• فرط تنسج الكظرية الخلقي
• فرط نشاط قشر الكظر
• المصادر
• مصادر إضافية

إضافةً إلى ذلك، في سبعينات القرن العشرين، استخلص كل من غرين وتشلر خطًا من الخلايا، سُمّي بخط الخلية PC12، من ورم القواتم في الفئران.

في هذا الإطار، في عام 1886، قدَّم فيليكس فرانكل أول وصف لمريض مُصاب بورم القواتم. كان أول من صاغ مصطلح «ورم القواتم» هو الطبيب الشرعي لودفيغ بيك، في عام 1912. وفي عام 1926، كان سيزار رو (في سويسرا) وتشارلز هوراس مايو (في الولايات المتحدة الأمريكية) أول جراحين لإزالة ورم القواتم بنجاح.

ارتفاع معدل ضربات القلب

إضافةً إلى ذلك، نوبات ارتفاع ضغط الدم، (متقطعة)، مما يجعل من الصعب الكشف عن وجود ورم القواتم. ويحدث كذلك انخفاض ضغط الدم الانتصابي (أي انخفاض ضغط الدم الانقباضي أكثر من 20 ملم زئبقي أو انخفاض ضغط الدم الانبساطي أكثر من 10 مم زئبق عند الوقوف)

• الخفقان
• القلق، غالبًا نوبات ذعر
• تعرق غزير
• الصداع - وهو العَرَض الأكثر شيوعًا
• شحوب
• ألم الخاصرة
• فقدان الوزن

الاختبارات

إضافةً إلى ذلك، اختبارات البول: على الرغم من أن هذا الاختبار أقل فعالية من اختبار البلازما إلا أنه لا يزال مهمًا للغاية في التشخيص. عادة ما تكون نواتج تكسير النورأدرينالين والأدرينالين، وهي: نورميتانيفرين (NMN) وميتانيفرين (MN)، موجودة بكميات صغيرة نسبيًا في الأشخاص الأصحاء. زيادة إفراز هذه المركبات يدل على المرض، ولكن لا يَستبعِد تمامًا غيره من الأمراض التي قد تسبب زيادة الإفراز كذلك.

في هذا الإطار، أحد الاختبارات التشخيصية التي كانت تُستعمل من قبل لورم القواتم هو إعطاء الكلونيدين، وهو أحد العلاجات المُستخدَمة لحالات ارتفاع ضغط الدم. الكلونيدين يشبه الكاتيكولامينات في الدماغ، مما يؤدي إلى الحد من نشاط الأعصاب السمبثاوية المُسيطرة على نخاع الغدد الكظرية. يستجيب النخاع الكظري الصحي لاختبار الكلونيدين المُثبّط عن طريق الحد من إنتاج الكاتيكولامين. أما عدم حدوث استجابة فيدل على وجود ورم القواتم.

من جهة ثانية، اختبارات الدم: اقترح البعض أن تحليل (نورميتانيفرين وميتانيفرين) في بلازما الدم هو الاختبار الأكثر دقة للكشف عن ورم القواتم.

اختبارات أخرى:

يرتفع كروموغرانين (أ) في حالة ورم القواتم.

ترسُّبات من الأميلويد تُرى مِجهريًا

كذلك، ويُمكن كذلك أن يسبب ورم القواتم ارتفاع ضغط الدم الشرياني المُقاوِم للعلاج. يمكن أن يكون ورم القواتم قاتلًا إذا كان يسبب ارتفاع شديد في ضغط الدم والذي يُضعف أجهزة الجسم (كان يُسمّى سابقًا «ارتفاع ضغط الدم الخبيث»)..

من جانب آخر، لا تظهر العلامات والأعراض المذكورة مع كل المرضى. فالعَرَض الأكثر شيوعًا هو الصداع، والتعرُّق، وزيادة معدل ضربات القلب، مع اختفاء الأعراض في أقل من ساعة واحدة.

وعلى صعيد آخر، قد ينمو الورم ويُصبح كبيرًا، ولكن أغلبها أصغر من 10 سم (4 بوصات).

من جانب آخر، ارتفاع مستوى السكر في الدم (ويرجع ذلك إلى تحفيز الكاتيكولامين لتحلل الدهون مما يؤدي إلى مستويات عالية من الأحماض الدهنية الحرة فتُثبّط امتصاص الجلوكوز بواسطة خلايا العضلات. وعلاوة على ذلك، تحفيز مستقبلات بيتا الأدرينالية يؤدي إلى تحلل الغليكوجين واستحداث السكر وبالتالي ارتفاع مستويات السكر في الدم).

التشخيص

وفي هذا الصدد، يمكن أن يتم التشخيص عن طريق قياس الكاتيكولامينات في البلازما (الدم) أو من خلال جمع البول على مدار 24 ساعة. يجب توخي الحذر لاستبعاد الأسباب الأخرى لزيادة الأدرينالين مثل نقص السكر في الدم، التوتر، المجهود، والأدوية التي تؤثر على الكاتيكولامينات مثل المنشطات، ميثيل دوبا، منبهات الدوبامين، أو خافضات ضغط الدم. كما يمكن أن تؤثر المواد الغذائية المختلفة (مثل القهوة والشاي والموز والشوكولاتة والكاكاو، والحمضيات، والفانيليا) على مستويات الميتانيفرين في البول وحمض الفانيليل مندليك.

وفي هذا الصدد، ينبغي أن يعلم المرضى الذين يعانون من الأعراض المرتبطة بورم القواتم أنه أمر نادر الحدوث وغالبًا ما يمر دون تشخيص حتى تشريح الجثة. لذا يجب على المرضى توفير المعلومات الهامة للطبيب، مثل تسجيل ما إذا كان ضغط الدم يتغير بشكل ملحوظ خلال فترات القلق.

إضافةً إلى ذلك، يمكن أن يساعد التصوير المقطعي المُحَوْسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي T2 على الرأس والرقبة، والصدر، والبطن في تحديد مكان الورم. ويمكن كذلك تحديد المكان عن طريق المسح الضوئي MIBG، باستخدام metaiodobenzylguanidine . أما التحديد الأدق فيمكن الحصول عليه في بعض مراكز المسح باستخدام PET-CT أو PET-MRI مع 18F] fluorodopamine] أو FDOPA.

علم الأوبئة

من جانب آخر، نحو 11.1٪ من الحالات الكظرية خبيثة، وترتفع إلى 30٪ في الحالات خارج الغدة الكظرية

كذلك، نحو 15٪ من خارج الغدة الكظرية، ومن بين هؤلاء 9٪ في البطن، وتقع 1٪ في أماكن أخرى. بعض ورم القواتم خارج الغدة الكظرية هي في الواقع ورم جنيب العقدة العصبية، ولكن لا يمكن معرفة الفارق إلا بعد الاستئصال الجراحي.

• يُطلَق عليه ورم الـ10٪.
• قرابة 10٪ من الحالات الكظرية ثنائية تصيب كلا الجانبين (مما يشير إلى مرض وراثي)
• نحو 10٪ من الحالات الكظرية تحدث في الأطفال (يشير كذلك إلى مرض وراثي)

• قرابة 15-20٪ حالات وراثية
• قرابة 5٪ نتيجة مرض فون هيبل لينداو
• قرابة 3٪ من الحالات تنتكس بعد الاستئصال

إضافةً إلى ذلك، يحدث ورم القواتم في 2-8 أشخاص من كل مليون نسمة، مع ما يقرب من 1000 حالة يتم تشخيصها في الولايات المتحدة سنويًا. يصيب في الغالب الشباب أو منتصف العمر في البالغين، أو يحدث مُبكرًا في الحالات الوراثية.

موقع الورم

إضافةً إلى ذلك، في البالغين: يصيب ما يقرب من 80٪ من ورم القواتم الغدة الكظرية على أحد الجانبين ويكون منفردًا، و 10٪ يصيب كلا الجانبين، و 10٪ منهم من خارج الغدة الكظرية. في الأطفال: ربع الأورام ثنائي، وربع من خارج الغدة الكظرية. الأورام المنفردة تكون أكثر على الجانب الأيمن لسبب غير معروف. وعلى الرغم من أن ورم القواتم قد ينمو إلى حجم كبير (> 3 كلغ)، إلا أن أغلبها تزن <100 غرام وقُطرها <10 سم. يكون ورم القواتم غنيًا بالكثير من الأوعية الدموية.

وفي السياق ذاته، تتكون الأورام من الخلايا أليفة الكروم والتي تكون كبيرة ومتعددة الأشكال. أقل من 10٪ من هذه الأورام خبيثة. وكما هو الحال مع الكثير من أورام الغدد الصماء الأخرى، لا يمكن تحديد ماإذا كان الورم خبيثًا أم لا من المظهر النسيجي. يشير الانتشار للأنسجة المحيطة أو الانبثاث بعيدًا إلى كَوْن المرض خبيثًا.

إضافةً إلى ذلك، ورم القواتم خارج الغدة الكظرية: تزن عادة بين 20 إلى 40 غرام وهي <5 سم في القطر. يقع أغلبها داخل البطن، ارتباطًا بالعقد الهضمية، المساريقية العلوية، وأدنى العقد المساريقية وجهاز تسوكركاندل. ما يقرب من 10٪ في الصدر، 1٪ من داخل المثانة البولية، وأقل من 3٪ منهم في الرقبة، عادة مرتبطة مع العقد السمبثاوية أو فروع خارج القحف للعصب التاسع.

العلاج

وفي السياق ذاته، عادة ما ينخفض حجم الدم في مرضى ورم القواتم. بعبارة أخرى، فإن حالة ارتفاع الأدرينالين بشكل مُزمِن نتيجة ورم القواتم الغير مُعالَج تؤدي إلى تثبيط شبه كامل لنشاط الرينين أنجيوتنسين، فيزيد فقدان السوائل في البول وبالتالي انخفاض حجم الدم. ومن هنا، بمجرد استئصال ورم القواتم، (إزالة المصدر الرئيسي للكاتيكولامينات)، تنشأ حالة انخفاض النشاط ونقص حجم الدم. يمكن أن يؤدي هذا إلى انخفاض ضغط الدم الشديد. ولذلك، فإنه عادة ما يُنصح بزيادة الملح لمرضى ورم القواتم قبل الجراحة الخاصة بهم. عن طريق استهلاك الأغذية عالية الملح قبل الجراحة، أو من خلال محلول ملحي في الوريد.

وفي هذا السياق، يتطلب الخيار الجراحي معالجة مُسبَقة بمانع مستقبلات ألفا الأدرينية مثل فينوكسيبنزامين أو مضادات ألفا قصيرة المفعول (مثل برازوسين، تيرازوسين، أو دوكسازوسين). القيام بذلك يسمح للجراحة المُضيّ قدمًا مع التقليل من احتمال ارتفاع ضغط الدم الشديد أثناء العملية. يوصي البعض باستخدام محصرات ألفا / بيتا مجتمِعة مثل لابيتالول من أجل إبطاء معدل ضربات القلب. يجب ألا تُستخدَم أبدًا حاصرات مستقبلات بيتا-1 الانتقائية مثل أتينولول في وجود ورم القواتم حيث يسبب ارتفاع ضغط الدم الشديد نتيجة عمل مستقبلات ألفا وحدها. ولكن بعض المبادئ التوجيهية السريرية تسمح باستخدام حاصرات بيتا 1 جنبًا إلى جنب مع حاصرات ألفا خلال الجراحة للسيطرة على عدم انتظام دقات القلب.

علاوةً على ذلك، الخيار الأول للعلاج هو الاستئصال الجراحي للورم، إما عن طريق فتح البطن أو المنظار. ونظرًا لتعقد الجراحة، واحتمال حصول مضاعفات أثناء وبعد الجراحة، لايجب أن يتم تنفيذ هذه الجراحة إلا في مراكز ذات خبرة في علاج هذا المرض. قد يكون من الضروري كذلك استئصال الكظر، أي الاستئصال الجراحي الكامل للغدة الكظرية المتضررة.

المضاعفات

من جهة ثانية، يمكن أن يسبب خروج كميات هائلة من الكاتيكولامينات في ورم القواتم تلف خلايا القلب. قد يكون هذا الضرر إما بسبب تدهور الشرايين التاجية أو نتيجة للتأثيرات السُمّية مباشرة على خلايا القلب.

السبب

إضافةً إلى ذلك، ورم القواتم هو ورم من متلازمة تعدد أورام الغدد الصماء، نوع IIA و IIB (المعروف كذلك باسم MEN IIA و MEN IIB، على التوالي). وتشمل الأورام الأخرى المُكوّنة للمتلازمة: أورام الغدد جارات الدرقية، وسرطان الغدة الدرقية النخاعي، والطفرات الشائعة في الجين الوَرَمي RET.

من جانب آخر، قد يكون ما يصل إلى 25٪ من ورم القواتم عائليًا. الطفرات في الجينات VHL، RET، NF1 (جين 17 الورم العصبي الليفي من النوع 1)، كلها معروفة بتسببها في ورم القواتم العائلي، وبالتالي قد يكون المرض مصحوبًا بمرض فون هيبل لينداو، الورم العصبي الليفي، أو ورم جنيب العقدة العصبية العائلي اعتمادًا على الطفرة.